護理文書管理制度

時間：2023-02-24 08:14:45 制度

護理文書管理制度

　　隨著社會不斷地進步，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構成。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的護理文書管理制度，歡迎閱讀與收藏。

護理文書管理制度

　　護理文書描述了病員住院的全過程，是正確分析診斷，治療和護理的第一首重要依據(jù)，它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情，運用醫(yī)學理論知識進行綜合分析，及時準確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質(zhì)量，做如下規(guī)定：

　　一、要求

　　1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施細則的基本要求進行書寫。

　　2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識，要求護士長組織學習，全面落實。

　　3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

　　4、記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀，項目齊全，字跡工整，清晰，無錯別字，格式正確，無漏記，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。

　　5、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據(jù)。

　　6、對于護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要，使用醫(yī)學術語，各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化，護理措施，執(zhí)行醫(yī)囑情況，治療和護理效果等。

　　7、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，護理人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

　　8、每份病歷要求90分以上，全院護理文書書寫合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員，對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查，每周一次，有記錄。

　　2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個科室10份）進行集中檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長，并做好記錄，提出改進措施。