擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的比較
畢業(yè)【摘要】 目的 比較交鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓治療閉合性脛骨骨折的臨床療效。方法 對(duì)72 例閉合性脛骨骨折患者隨機(jī)采用擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓組均為36 例患者，根據(jù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后的臨床數(shù)據(jù)來比較其治療結(jié)果。結(jié)果 兩組患者在性別、年齡以及骨折類型方面均有可比性。擴(kuò)髓組手術(shù)時(shí)間平均51 min，明顯長于不擴(kuò)髓組的40 min。擴(kuò)髓組17周愈合，不擴(kuò)髓組25周愈合。兩組間差異有顯著性，P＜0.05。擴(kuò)髓組有1 例出現(xiàn)術(shù)后鎖釘斷裂，不擴(kuò)髓組為6 例，P＜0.05，兩組差異有顯著性。兩組均沒有感染病例。擴(kuò)髓組延遲愈合3 例，畸形愈合2 例；不擴(kuò)髓組延遲愈合5 例，畸形愈合3 例，兩組無顯著性差異。結(jié)論 治療閉合性脛骨骨折，擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘在療效上要優(yōu)于不擴(kuò)髓。
【關(guān)鍵詞】 交鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；治療
脛骨骨折是骨科常見的疾病，交鎖髓內(nèi)釘由于其具有切口小、操作方便、軟組織破壞少、生物學(xué)固定、能早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣大臨床骨科醫(yī)生用于治療脛骨骨折，特別是脛骨中段與中下段骨折。對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的選擇，目前仍沒有1致的意見。我們從2003年1月至2006年4月，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘隨機(jī)采用擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓兩種方法治療閉合性脛骨骨折72 例，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，從手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定斷裂發(fā)生率、感染和骨不連等手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行比較，為臨床治療脛骨骨折選擇擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓提供依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 1般資料 2003年1月至2006年4月我科隨機(jī)應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折72 例。擴(kuò)髓組：男27 例，女9 例；年齡20～69 歲，平均44.7 歲。按AO分型，A型9 例，B型21 例，C型6 例。不擴(kuò)髓組：男22 例，女14 例；年齡19～72 歲，平均47.6 歲。骨折AO分型，A型8 例，B型23 例，C型5 例。合并腓骨骨折的病人均以1/3管型鋼板內(nèi)固定。其中59 例在8 h之內(nèi)手術(shù)，13 例由于軟組織腫脹或其他原因，以跟骨牽引、20％甘露醇消腫后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥位，取脛骨結(jié)節(jié)上方正中縱形切口，切開髕韌帶，擴(kuò)口，閉合牽引骨折復(fù)位，插入髓內(nèi)釘。擴(kuò)髓組常規(guī)擴(kuò)至比所選用髓內(nèi)釘大1號(hào)直徑為止，1般為11～12 mm。不擴(kuò)髓組1般根據(jù)X線片上患者髓腔大小選擇8～9 mm髓內(nèi)釘，利用滑錘打入。插入主釘后，C臂機(jī)下透視，骨折復(fù)位滿意后，分別在瞄準(zhǔn)器下遠(yuǎn)近端先后各鎖2枚鎖釘。最后安上尾帽，逐層縫合關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)消炎消腫3 d，鼓勵(lì)患者盡早在不負(fù)重的情況下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。每月來院隨訪1次，進(jìn)行影像學(xué)和體格檢查，直到骨折愈合。其后每3個(gè)月來院隨訪1次，根據(jù)患者的骨折愈合情況建議其在2～3個(gè)月后負(fù)重行走。如3個(gè)月后骨折線仍明顯者，去除遠(yuǎn)端鎖釘，由靜力鎖定改為動(dòng)力鎖定。1般在術(shù)后至少1年拆除內(nèi)固定。
1.4 療效判斷 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患者在負(fù)重活動(dòng)時(shí)骨折部位無疼痛，X線片可見明顯骨痂形成；延遲愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月，仍有清晰骨折線，并且無愈合趨勢(shì)；畸形愈合：正位或側(cè)位片上骨折成角超過5°，患側(cè)肢體相比健側(cè)肢體短縮或延長超過1 cm，或旋轉(zhuǎn)超過15°。手術(shù)時(shí)間從切開皮膚到關(guān)閉傷口。
1.5 資料統(tǒng)計(jì) 兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后隨訪指標(biāo)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著性差異。
2 結(jié)果
兩組患者在性別、年齡以及骨折類型方面均有可比性。我們從手術(shù)時(shí)間和隨訪采集的資料進(jìn)行對(duì)比研究。隨訪資料包括骨折愈合時(shí)間、鎖釘斷裂例數(shù)、感染例數(shù)、延遲愈合和畸形愈合例數(shù)。
在手術(shù)時(shí)間方面，不擴(kuò)髓組平均為40 min，比擴(kuò)髓組縮短11 min，兩者之間有顯著性差異(P＜0.05)。不擴(kuò)髓組骨折愈合時(shí)間平均25周，擴(kuò)髓組骨折愈合時(shí)間為17周，兩者之間也有顯著性差異(P＜0.05)。
擴(kuò)髓組中有1 例在隨訪中出現(xiàn)鎖釘斷裂，其原因?yàn)檫^早負(fù)重行走；不擴(kuò)髓組有6 例出現(xiàn)鎖釘斷裂，其中2 例過早負(fù)重行走。兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。兩組均沒有感染病例。關(guān)于延遲愈合，擴(kuò)髓組有3 例，不擴(kuò)髓組有5 例。這8 例病人經(jīng)鎖定動(dòng)力化后均愈合，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。畸形愈合：擴(kuò)髓組2 例，不擴(kuò)髓組3 例，兩組無顯著性差異(P＞0.05)。
3 討論
交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折已有很長的歷史，由于其創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)固、可早期活動(dòng)，使得交鎖髓內(nèi)釘在臨床上得以廣泛應(yīng)用，但脛骨髓內(nèi)釘是否選擇擴(kuò)髓目前還沒有1致意見。主張擴(kuò)髓者認(rèn)為：a)擴(kuò)髓以后主釘與髓腔接觸面積增大，可選擇直徑較大的主釘，提高了固定的穩(wěn)定性；b)擴(kuò)髓的過程本身有利于骨折復(fù)位；c)擴(kuò)髓后產(chǎn)生的碎屑相當(dāng)于骨折斷端自體植骨，有利于誘導(dǎo)新骨生成。主張不擴(kuò)髓者認(rèn)為：a)擴(kuò)髓破壞了髓內(nèi)血供，不利于骨折愈合；b)不擴(kuò)髓操作更方便、更簡單；c)擴(kuò)髓可能引起脂肪栓塞，以及擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的高熱會(huì)進(jìn)1步破壞髓骨血供，而不擴(kuò)髓可以減少這些并發(fā)癥［1～3］。
關(guān)于髓內(nèi)釘對(duì)骨折血供的影響，Klein等［4］曾報(bào)道，擴(kuò)髓會(huì)破壞70％的髓內(nèi)血供，而不擴(kuò)髓僅破壞30％的髓內(nèi)血供。由于骨折愈合對(duì)血供的要求不僅僅在于髓內(nèi)血供，還有髓外血供以及血供被破壞后的恢復(fù)程度。Reichert等［5］研究認(rèn)為，在擴(kuò)髓的過程中雖然較大地破壞了髓內(nèi)血供，但相應(yīng)也增加了骨膜血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。Schemitsch等［6］也認(rèn)為，擴(kuò)髓破壞髓內(nèi)血供后，對(duì)整個(gè)肢體的血供并沒有明顯影響。6周后，擴(kuò)髓組與不擴(kuò)髓組的骨痂血供均恢復(fù)正常，兩組在血供和骨痂強(qiáng)度上均沒有顯著性差異。在我們的研究中，擴(kuò)髓組的骨折愈合時(shí)間是17周，明顯少于不擴(kuò)髓組，這也從1個(gè)側(cè)面說明了擴(kuò)髓對(duì)整體骨折所需血供的破壞并不1定高于不擴(kuò)髓組。
當(dāng)然，骨折的愈合不僅僅依靠血供，骨折固定的穩(wěn)定性、術(shù)后的功能鍛煉、內(nèi)固定物是否斷裂、傷口感染以及軟組織情況等很多因素都影響著骨折愈合。在我們的結(jié)果中，不擴(kuò)髓組有6 例出現(xiàn)鎖釘斷裂，而擴(kuò)髓組僅1 例，不擴(kuò)髓組的斷釘率明顯高于擴(kuò)髓組。這可能和不擴(kuò)髓所用主釘較細(xì)，與髓腔接觸面小，以致骨折固定不穩(wěn)有關(guān)，也可能與骨折部位有關(guān)。因?yàn)槊劰墙撕瓦h(yuǎn)端的骨折由于髓腔較大，往往固定不穩(wěn)，術(shù)后容易出現(xiàn)鎖釘斷裂。
關(guān)于傷口感染率、延遲愈合以及畸形愈合，兩組沒有顯著性差異。在我們的比較研究中，不擴(kuò)髓與擴(kuò)髓相比，除了能明顯減少手術(shù)時(shí)間外，并沒有表現(xiàn)出較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，其骨折愈合時(shí)間和鎖釘斷裂率均明顯高于擴(kuò)髓組。所以，根據(jù)研究結(jié)果，我們建議閉合性脛骨骨折用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘較好。
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