逆行雙矩形髓內釘治療脛骨下段骨折
畢業【關鍵詞】 脛腓骨下段骨折
脛腓骨下段骨折在臨床中較為常見，由于該處的解剖比較特殊，且常同時伴發較重的軟組織損傷，臨床處理時頗為棘手，如果處理不當易造成諸多并發癥。我院1998~2004年6月采用矩形髓內釘逆行穿釘治療脛骨下段骨折18例，取得了滿意療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組18例均為新鮮骨折，男12例，女6例，年齡19~65歲，平均36歲。開放性骨折5例，閉合性骨折13例。骨折類型：橫形骨折9例，粉碎性5例,螺旋形骨折4例。致傷原因：車禍傷12例，重物砸傷3例，墜落傷3例。
1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，小腿前路小切口，術中盡量少剝離骨膜，選擇適當長、寬的矩形釘2枚，于內踝尖上方1.5~2.0cm處及踝關節前外側上方1.0cm腓骨內側緣處進針，進針方向與縱軸成20°～30°角，矩形釘尖端預彎15°~20°，兩釘達斷端后先擊1枚于近折端髓腔，復位，捆扎碎骨塊，交替將2釘擊入髓腔。釘尾留骨皮質外約0.8mm，如斷端有少許縫隙則于足跟處縱向叩擊加壓。開放性骨折經徹底清創后固定方法同上。固定完畢，做踝關節伸屈及內外旋活動，檢查骨折端有無松動，滿意后無張力縫合切口，留置負壓引流。
1.3 術后處理 患肢置于布朗氏架上抬高患肢3~7天，并做膝踝關節功能鍛煉。24~48h更換敷料并拔出引流管。4~6周后下床扶拐行走。
2 結果
18例病人隨診時間6~18個月，平均12個月，按吳岳嵩療效評定標準［1］：優：切口1期愈合，骨折達解剖對位，6個月內骨愈合，膝踝關節功能正常，共11例（61.1%）；良：切口1期愈合或延期愈合，骨折達解剖或近解剖對位，骨6~9個月內愈合，膝踝關節功能基本正常，共6例（33.3%）；中：切口延期愈合，骨折近解剖對位，骨9~12個月內愈合，踝關節功能差，伸屈30°~60°，共1例（5.6%）。
3 討論
3.1 適應證及矩形髓內釘的選擇 適應證為距踝關節上5cm骨骺閉合的脛骨下段骨折，包括8h內的開放性骨折（Gustilo Ⅰ度、Ⅱ度）［2］，矩形釘長度為患者健側脛骨結節至內踝尖的距離。寬度以X線側位片髓腔最窄處測量，同時準備大小各1mm等長矩形釘各1支。
3.2 脛骨下段骨折的治療 目前有多種方法：如手法復位石膏外固定、跟骨牽引石膏外固定、外固定架固定、加壓鋼板內固定、Ender釘或帶鎖髓內釘內固定等。以上固定方法均存在不同缺點：石膏固定后容易導致膝踝關節僵直［3］，外固定架需經常調整，臨床上因為調整不當或不及時致畸形愈合者并不少見［4］，且還有護理困難、活動不方便等缺點；Ender釘的橫截面為圓形，對脛骨上下1/3處穩定性差，易發生旋轉［5］；帶鎖髓內釘價格昂貴，操作繁瑣，對設備配置要求高，且對脛骨遠端固定勉強，使推廣受1定限制；鋼板對骨外膜損傷大，為偏心固定存在應力遮擋，可致骨延遲愈合和骨不愈合，且脛骨下段內側軟組織薄弱，鋼板的置入增加了容積，致皮膚張力大，不利于切口愈合。
3.3 矩形釘固定的機制 雙矩形釘在髓腔內呈“X”形分布在髓腔最窄處4點接觸形成“3點相嵌”的穩定結構，兩釘的兩端起彈性固定作用。釘的固定效果與釘的彈性嵌壓及力臂有直接關系。順行矩形釘內固定脛骨下段骨折因脛骨下段髓腔寬大，彈性嵌壓不足及力臂較短，較難形成理想的固定效果，而逆行矩形能較好地解決這1問題，且經應力測試，固定效果滿意［6］。
3.4 手術操作應注意的問題 （1）矩形釘的長、寬選擇應適合。如果過長，則可能穿破骨皮質甚至關節面，過短則不能達有效固定。如果寬度過大，則進入困難，寬度過小則容易退釘。（2）脛骨遠端骨皮質較薄弱，如果進行角度不恰當，就可能引起釘進入髓腔困難及遠端骨皮質劈裂。（3）當為粉碎性或斜形骨折時，可用鋼絲環扎加強，增強骨折端的穩定性。
3.5 逆行矩形釘固定的優點 （1）費用低、手術操作及所需設備簡單，特別適用于基層醫院。（2）手術損傷小，對骨內膜影響小，很少破壞骨外膜。（3）中心性彈性固定，固定可靠且不改變力學狀態，可早期下床行走。（4）取釘容易。
【參考文獻】
1 吳岳嵩，王新偉，陳建武.矩形髓內釘治療脛骨骨折4682例.10年臨床統計及分析.上海：全國第8屆骨折內固定學術會議匯編，1997，10-13.
2 朱通伯.處理開放性骨折及關節創傷的新觀點.中華骨科雜志，1995，6：693.
3 劉植珊.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1995，706-708.
4 鄭亞才，李文來，嚴康寧.單例多功能外固定器治療4肢骨折.骨與關節損傷雜志，1994，9：55-56.
5 吳岳嵩.矩形髓內釘設計及臨床應用.中華骨科雜志，1991，6：405.
6 史方悌，孫全球，李淮崗，等.逆行雙矩形釘內固定治療脛骨下段骨折.中國畸形外科雜志，2003，8：575-576.
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