探析股骨近端髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折
摘要： 目的 探討股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及其相關問題。方法 回顧性分析采用股骨近端髓內釘治療的21 例股骨粗隆間骨折患者的術后骨折愈合及并發癥情況。結果 所有病例均得到隨訪，隨訪時間平均為10個月，骨折全部愈合，功能恢復按黃公怡標準，優7 例，良11 例，可3 例，優良率85.7％。結論 PFN具有內固定牢固、應力分散、防旋轉功能強、手術操作簡單等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一。
關鍵詞： 股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內釘；內固定
股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，好發于老年人，臨床治療方法較多。近年來，隨著生物力學研究的不斷深入以及新型固定材料的問世和改進，股骨粗隆間骨折的治療技術日趨成熟。2005年1月至2006年12月，我院骨科用AO股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)治療股骨粗隆間骨折21 例，取得了比較滿意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組21 例，男10 例，女11 例；年齡52～81 歲，平均66.5 歲。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例。
1.2 手術方法 聯合阻滯或全麻，患者仰臥于骨科手術牽引床上，患肢伸直，健肢伸直輕度牽引，使骨盆傾斜，同時軀干向健側傾斜30°，將患側墊高，有利于C型臂透視及髓內釘進釘，避開髂骨遮擋。在C型臂透視下閉合復位滿意后，取大粗隆上5 cm長的縱形切口，手指觸摸確定大粗隆頂點，進針點為大粗隆的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質骨進入髓腔，然后自此孔放入球形導針，股骨近端擴髓至直徑17 mm，遠端不需擴髓。選擇合適直徑及長度的PFN，將其安裝好后用手推入髓腔，插入深度合適后，調整前傾角為15°左右，正位透視下導引鋼針位于股骨頸下半部中心線，側位透視下位于股骨頸中心線。通過導管向股骨頸方向打入髖螺釘導引鋼針，導引鋼針的頂端應距骨折線至少25 mm。通過保護套筒及導引鋼針伸入直徑6.5 mm的空心鉆頭鉆孔，先擰入髖自攻螺釘，通過8 mm的導引鋼針伸入直徑11 mm的鉆孔器鉆孔，再擰入股骨頸螺釘。最后根據骨折情況決定遠端采用靜力或動力交鎖，再擰入髓內釘近端尾帽。沖洗，放置引流后逐層關閉切口。
1.3 術后處理 術后積極處理并存的其他系統疾病，預防性抗感染及抗血栓形成。術后3 d床上伸屈患髖、膝功能練習。根據骨折類型、術后骨折的穩定性、有無骨質疏松以及術后X線片的情況決定何時完全或部分負重。對穩定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨折固定牢固(見圖1～4)、內植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩定骨折或骨質疏松者先在不負重狀態下功能鍛煉，根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負重，逐漸過渡到全部負重。圖1股骨粗隆間骨折術前X線片圖2股骨粗隆間骨折術后X線片 圖3股骨粗隆間骨折術前X線片圖4股骨粗隆間骨折術后X線片
2 結 果
本組病例平均隨訪10個月(6～14個月)。骨折均愈合，愈合率為100％，愈合時間平均12周(7～21周)。術后半年所有的患者可以完全負重行走。其中3 例有1～2 cm的肢體短縮，無肢體旋轉畸形，占14％。其中4 例有輕度髖內翻，占19％。術后無感染、深靜脈血栓和脂肪栓塞綜合征發生。無術后近期死亡。無近端鎖釘退出、斷裂和切割股骨頭，未發現股骨頭缺血壞死。功能恢復按黃公怡標準［1］，優7 例，良11 例，可3 例，優良率85.7％。
3 討 論
股骨粗隆間骨折多見于老年人，常伴有骨質疏松，同時此種骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的損壞，治療不當易產生髖內翻畸形。同時，患者多為高齡、體弱，患有各種慢性疾病，長期臥床易導致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并發癥發生。國內許繼剛［2］報道438 例，牽引組病死率6.1％，手術組病死率0.9％。故對股骨粗隆間骨折的治療關鍵是降低死亡率、減少髖內翻畸形和盡早恢復肢體功能。目前多數學者認為對于能耐受手術且能達到骨折復位滿意的患者，手術為首選。手術治療使骨折復位滿意并取得穩固的內固定，以利于病人早期功能恢復，早日下床活動，提高生活質量，有助于降低長期臥床導致的并發癥及死亡率。
手術治療中內固定能否達到預期的目的，有很多影響因素。曾炳芳等學者認為骨骼的質量、骨折塊數目及骨折塊的幾何形狀、骨折復位情況、內固定器材的設計、內固定的位置等因素影響手術效果［3］。股骨近端承受大約體重2.5倍的應力［4］，要求內固定在股骨頸內有很強的把持力及很高的自身穩定性，特別是對有骨質疏松的老年人，這樣內固定物在早期活動和負重時不易因松動而豁出。同時，內固定技術操作上要求手術創傷小、出血少、老年人易于耐受。AO組織近年來研制的PFN在設計上解決了這一問題。
3.1 PFN具有以下生物力學優點
3.1.1 髓內固定 從生物力學分析，髓內固定使骨折端干擾減少，提高骨折愈合率。中心位髓內固定，固定物所受彎曲應力較鋼板小，內固定物斷裂發生率降低，故可早期功能鍛煉。
3.1.2 手術半閉合操作 用牽引床進行閉合復位遠離骨折部位，無需顯露骨折部，不必對骨折局部軟組織過多剝離，保護骨折處血供，有利于骨折愈合及降低感染率，符合生物學固定手術原則。創傷小、出血少，老年人易于耐受。
3.1.3 PFN設計特點 首先，采用股骨頸內雙釘承載，具有平衡、防旋轉、穩定的功能。其次，增加鎖釘孔與釘尾的距離，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動，最大限度地減小應力集中。第三，該髓內釘的直徑減小，較細的釘體無須在髓腔內廣泛擴髓，減少了出血及脂肪栓塞等并發癥的發生。第四，近端11 cm處有1個6°的外翻角，與股骨的解剖形態相符，使主釘能順利插入髓腔。
3.2 股骨粗隆周圍骨折內固定物的選擇
股骨粗隆間骨折手術方法多種多樣，如多針內固定、麥氏鵝頭釘、外固定支架、DHS、130°角鋼板、Gamma釘
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