184例微創顱內血腫清除術的護理
目的 探討微創顱內血腫清除術急重型腦出血護理，介紹我所自1999年12月至2001年12月應用微創顱內血腫清除術病人臨床資料適應癥、禁忌癥、手術時機、操作方法等。 方法 通過對184例顱內血腫清除術病人的手術前準備、手術中配合、手術后護理、護理經驗。 結果 做好手術前后的護理，可提高手術成功率，減少手術后并發癥。 結論 相應的手術護理可提高醫療質量，取得良好社會效益和效益。
? 顱內血腫微創清除術 護理?
顱內血腫包括自發性和外傷性腦出血，血液進入腦實質內（或腦室內）可形成血腫，因其具有發病率高、病情重、變化快、死亡率和致殘率居首位的特點，如不及時搶救和加強護理，常引起一系列并發癥，甚至危及生命，采取內科療效不滿意，開顱手術死亡率為15.1%～20.8%，嚴重致殘率13.1～34.6%。顱內血腫微創清除技術是顱內血腫的一種有效的方法，死亡率為10.8%～12%，其基本原理是應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅動下，直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成懸液，經針腔排出顱外，代替開顱手術達到清除血腫的目的，降低病死率，提高患者的生存質量，效果較好，目前已在全國各地廣泛應用，其術后護理治療是提高療效的重要因素。?
1 臨床資料 ?
本組184例，其中男138例，女46例，年齡33～78歲，平均51.4歲，自發性腦出血184例,外傷性腦出0例，術前意識狀態GCS積分≤3分14例，4～8分32例，9～11分91例，12～14分47例。發病手術時間≤6h 58例，7～12h 119例，13～24h 7例。穿刺成功率100%,病死率為10.8%。?
2 適應證?
2.1 高血壓腦出血；?
2.1.1 腦葉出血量≥30m1或基底節出血量≥30m1。?
2.1.2 丘腦出血量≥10m1或小腦出血量≥10m1。?
2.2 外傷性顱內血腫；?
2.2.1 硬膜外血腫：幕上血腫量≥30m1，幕下血腫量≥10m1,病情穩定，無腦疝者。?
2.2.2 亞急性，慢性硬膜下腫及硬膜上積液。?
2.2.3 腦內血腫：手術指征叁考高血壓腦出血。?
2.2.4 已有腦疝的顱內血腫可作為開顱手術前的搶救措施。?
2.3 其他類型的顱內血腫 如新生兒顱內血腫?
3 術后護理?
3.1 生命體征的監護。?
3.1.1 血壓監護 ：保持血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流量不足，血壓過高常見于出血量大，嚴重腦水腫甚至腦疝形成者。也可見于血腫清除量不足1/3者，處理可用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖250～500ml靜脈滴注。根據血壓調整滴數，同時可給20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，晝清除顱內血腫，減輕腦水腫。血壓過低多見于術中清除顱內血腫過快、過多，因此，對血種超過40ml應分次清除。微創術后應嚴密觀察血壓，患者血壓保持在基礎血壓范圍。?
3.1.2 體溫監護：高血壓腦出血常有發熱，常見原因及處置為：?
3.1.2.1 感染熱，針對感染原因合理應用抗菌素；?
3.1.2.2 脫水熱，應注意補充血容量；?
3.1.2.3 中樞熱，盡早消除顱內血腫，處理腦疝同時給予物理降溫；?
3.1.2.4 吸收熱，注意觀察一般不必處置。?
3.1.3 呼吸監護：由于接受微創術的患者大多屬于Ⅱ～Ⅳ級病情的腦出血患者，所以保持呼吸道通暢特別重要，患者應保持側臥或頭部側轉，定時幫助患者翻身拍背，對呼吸異常或氣管內分泌物較多的病人應及時插管，重者立即施行氣管切開。?
3.1.4 脈博監護 ：脈博應保持在70～80次/分為宜，腦出血時常可對血管系統有一定影響，而引起心臟活動改變，即腦——心綜合癥，心電圖異常表現為傳達室導障礙，心律紊亂，ST段處長，處置為首先積極清除血腫治療原發病，其次保護心臟功能及對癥治療。?
3.2 意識狀態監護 意識障礙是高血壓性腦出血最常見的癥狀之一，也是評價微創術效果的主要指標之一，意識障礙與腦皮質和腦網狀結構的機能狀態有關，可表現為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷，哥拉斯昏迷指數（GCS）是表現意識狀態的客觀指標，共15分，3分為深昏迷，7分以下昏迷，密切觀察意識，瞳孔和肢體活動情況如發現患者頭疼、惡心、嘔吐、煩燥等顱內壓增高的情況及時報告醫生并做適當的處理。
3.3 顱內壓監護 ：腦出血可引起顱內壓增高，甚至形成腦疝而死亡，所以監護和控制顱內壓非常重要，瞳孔改變對判斷病情和及時發現顱內壓增高危素——小腦幕切跡疝非常重要，因此，觀察兩側瞳孔對光反射和瞳孔的大小，兩側是否對稱、等圓，并連續觀察其動態改變，有條件者可用顱內壓監護儀監護，通常監護不超過一周，對顱內壓的增高，可予20%甘露醇250ml，每6～8小時快速靜脈滴注，同時給予七葉皂苷鈉?10mg加0.9%氯化鈉20ml靜注，每日2次。?
3.4 胃腸功能監護 重癥腦出血多伴有應激性上消化道出血，病情愈重，應激性上消化 道出血發生率愈高，時間可提前至2小時內發生，病死率在80以上，注意觀察病人腹部變化及糞便的量、顏色、性狀，防治措施是：?
3.4.1 盡早下胃管，下管動作要輕柔緩慢，在出血尚未出現時，可注入氫氧化鋁凝膠或鎂乳以保護胃粘膜。?
3.4.2 抑制胃酸分泌，減輕H逆彌散損害，質子泵阻滯劑效果優于H2受體阻滯劑。?
3.4.3 鼻鋦豆汁、乳粉等流質食物，每次約200ml每日6～8次。?
3.5 血氣電解質監護： 當病情危重，變化較多時，應予血氣電解質監護，以明確是否有酸堿中毒及類型，血離子的高低，以指導制定治療方案和護理計劃，近年來的血氣飽和度監測儀開始在臨床上應用，其無創傷和長期監測的優點，SaD2值保持在96%以上，可減少動脈血穿刺監測。總之，高血壓性腦出血微創顱內血腫消除術后，在做好危重患者與常規監護的 同時，也要做好微創術本身的監護，只有這樣才能取得更好的療效。?
3.6 術后體位： 術后病人應平臥位，血壓平穩者可抬高床頭15～30度，以利靜脈回流，緩解腦水腫，意識障礙或伴有呼吸道不暢者、嘔吐、吞咽障礙的，取頭側臥位，以利咽喉和口腔分泌物的外流，防止誤吸和窒息。對于患者為嚴防墜床及其手抓引流管，應加床檔及保護帶約束其雙手，病室溫度18～23度，濕度50～60度。保持病室安靜整潔，每日用消毒拖地面、擦拭桌椅，限制探視及陪護人員。?
3.7 心理護理： 清醒病人常因存在部分神經功能缺損或不同程度的后遺癥而產生悲觀焦慮情緒特別是重癥病人恢復慢使病人及家屬缺乏信心，護士應主動關心病人及家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮，悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩定，積極配合搶救治療，促進早日康復.? 3.8 引流管的護理 ：?
3.8.1 顱內血腫引流袋放置的高度應與頭位在同一水平或低于頭顱位置，以利于腔內殘余血腫的引流，腦室引流管掛于床頭一般引流管最高到側腦室額角的距離為10～15CM，維持正常腦脊液的壓力。?
3.8.2 保持引流管通暢，適當制動頭部，防止引流管扭曲、滑脫、血腫腔內用生理鹽水、液化劑沖洗、液化，每日1～2次，如有不暢應檢查，是否扭曲，受壓或血凝阻塞，若因血凝塊阻塞造成排出困難時不可盲目負壓抽吸，應用尿激酶2～4萬U，肝素1250U注入血腫管內，夾管4h，使藥液充分發揮作用，再放開，如患者明顯煩燥，排除腦外因素（如膀胱充盈）后應及時開放引流，當病人體位變化或搬運病人時應夾閉引流管，以防因體位變化致引流管位置變低，而使氣體進入顱內，開放引流期間，手由上至下輕輕擠壓引流管.?
3.8.3 詳細觀察記錄引流液的量和顏色、性質、引流量顏色正常時，呈暗紅色，比血液稍稠。 如引流量多與血腫不成正比，顏色呈淡血水樣，說明出血部分已破入腦室，即報告醫生，協助處理。?
3.8.4 密切觀察穿刺針周圍的變化，注意觀察有無紅腫、滲出及局部血腫形成。?
3.8.5 防止感染，引流袋、引流管要嚴格無菌操作，引流袋每日更換一次，改變頭位或搬動患者時要夾閉引流，防止引起顱內逆行感染，同時保持敷料清潔、干燥、床鋪整潔，每日室內空氣消毒，保持空氣新鮮，預防顱內感染，一般引流時間不要超過一周。 ?
3.9 肺部感染的預防與護理 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，對痰液粘稠者行霧化吸入，預防肺部并發癥，鼓勵清醒病人咳嗽、咳痰。?
3.10 預防泌尿感染 ：加強泌尿系統的護理，留置導尿期間尿道口用新潔爾滅消毒2次/日，每日膀胱平滑肌的舒縮功能。?
3.11 壓力性潰瘍、血栓性靜脈炎的預防及護理 每2小時翻身拍背一次，骨突外按摩，便后及時處理，保持清潔干燥，加強營養。協助四肢功能鍛煉，保持肢體功能，防止褥瘡和墜積性肺炎、廢用性肌萎縮、栓塞性靜脈炎的發生。?
3.12 急性腎功能衰竭的預防與護理： 由于脫水劑的使用，容易導致急性腎功能的衰竭，根據醫囑使用擴張腎血管的藥物如多巴胺，觀察尿量、尿比重及腎功能等，及時發現和處理早期急性腎功能衰竭監測尿量與水電解質，計好出入量。?
4 康復指導?
高血壓性腦出血的致殘率在急性腦血管病中占首位，以往部分醫生偏重于救命，多忽視康復，康復治療時機被延誤后，大多留下后遺癥，嚴重影響了患者的生活質量。早期康復訓練，增加康復信心是降低死亡率、致殘率，提高完全治愈率的重要保證。?
4.1 術后24h開始行肢體功能鍛煉，量由少至多，由被動到主動，術后1～2周意識清醒，生命體重平衡者可鼓勵自行翻身、站立及肢體主動訓練，下床鍛煉時由人攙扶以防跌傷，活動以不疲勞為度。?
4.2 語言康復，可配合實物或圖像進行。采取語言、手勢相結合由單詞發音到詞組名句子反復刺激，鼓勵病人開口講話。?
4.3 合理飲食，不易過飽，勿食辛辣刺激食物，戒煙酒，忌暴飲暴食等。?
4.4 病人情緒穩定，避免過分喜悅、焦慮、恐懼、悲傷、驚嚇等不良刺激。?
4.5 生活有，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累，用腦過度和突然用力過猛，保持大便通暢。?
4.6 按醫囑正確服藥，定期復查。?
?
［１］國際醫療護理研討會集，2001年8月。?
［2］中華護理雜志2008年第5期?
［3］ 內科護。
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