北京醫(yī)保門診報銷上限

時間：2022-08-26 16:10:35 醫(yī)療保險

北京醫(yī)保門診報銷上限

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北京醫(yī)保門診報銷上限

　　北京醫(yī)保門診報銷上限

　　一范圍：

　　門診：起付線：1800，報銷比例在70%－90%，最高限額2萬元

　　住院：報銷比例85%－95%，最高限額30萬

　　二定點(diǎn)：

　　在限定定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)藥店，報銷比例高，轉(zhuǎn)入非定點(diǎn)醫(yī)院，報銷比例會降低。如深醫(yī)保用戶在深圳社保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，社保范圍合理費(fèi)用90%報銷，如果轉(zhuǎn)到其地區(qū)治療，會降低報銷比例，具體多少與轉(zhuǎn)入地的社保政策有關(guān)。想醫(yī)保報銷多點(diǎn)，請去定點(diǎn)醫(yī)院。

　　三目錄：

　　藥品，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，都有明確的規(guī)范，超出規(guī)定社保統(tǒng)籌只部分承擔(dān)或100%自付。

　　如以基礎(chǔ)醫(yī)療保險的藥品為例，規(guī)定臨床治療基本必需的甲類藥，可以100%報銷；但比較高檔的乙類藥，醫(yī)保只部分承擔(dān)，具體承擔(dān)比例由各個統(tǒng)籌地區(qū)來確定報銷范圍，如果該藥物需求非常大，報銷的比例會越高，需求少就報銷比例低。而對于丙類藥物則100%由患者自付。

　　所以，如果想醫(yī)保報銷多點(diǎn)，需要用甲類或常用的乙類藥品，通常這些藥品的副作用也很大，想接受好點(diǎn)的治療就自掏腰包。

　　起付線：

　　是社保統(tǒng)籌基金開始分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的最低起付金額，由統(tǒng)籌地的平均工資的百分比決定，一般在10%左右。如深圳這邊門診起付線規(guī)定的是上年度在崗職工平均工資的5%（深圳醫(yī)保很惠民）。

　　自付比例：

　　社保統(tǒng)籌基金分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時，要求個人分擔(dān)一定比例，一般個人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越多，個人承擔(dān)的比例越少。具體承擔(dān)比例與統(tǒng)籌地的政策有關(guān)。如深圳個人自付比例是10%。

　　封頂線：

　　社保統(tǒng)籌的最高支付限額，各個地區(qū)是有差異的，原則上是統(tǒng)籌地員工平均工資的4倍左右。如深圳地區(qū)醫(yī)保報銷的封頂線為20萬。

　　二次報銷

　　隨著醫(yī)保的.基礎(chǔ)報銷，越來越無法滿足患者重大健康的醫(yī)療開銷，國家鼓勵商保開發(fā)惠民的重疾補(bǔ)充險，允許重大健康問題自付比例超過一定額度的社保合理醫(yī)療費(fèi)用和重疾補(bǔ)充類藥品費(fèi)用，進(jìn)行二次報銷。具體的重疾補(bǔ)充險權(quán)益，由政府采納的保險公司提供招標(biāo)方案決定。

　　如深圳29元的重疾補(bǔ)充險，就是深圳政府采納平安保險公司的招標(biāo)方案，對自付累計超過一萬以上且社保目錄范圍住院醫(yī)療費(fèi)用，超過部分可以再報銷70%；對于患重大疾病補(bǔ)充社保目錄藥品費(fèi)用，報銷70%。

　　異地醫(yī)保報銷的條件

　　1、已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

　　2、省級參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

　　異地醫(yī)保報銷比例（最高90%）

　　1、門診報銷的比例

　　普通門診不設(shè)起付線全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報銷，統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為400元。

　　2、住院報銷比例

　　。連續(xù)參保時間越長報銷比例越大參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金住院報銷比例提高5個百分點(diǎn)，累計不超過10個百分點(diǎn)。如果從20xx年連續(xù)10年參保，那么在三級、二級、一級醫(yī)院的住院報銷比例分別達(dá)到70%、80%、90%。

　　3、二次報銷比例

　　“二次報銷”后還可能有“再次報銷”在參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負(fù)擔(dān)超過8000元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“二次報銷”。

　　參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)(含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為25萬元。

　　4、報銷額度

　　每年最高可報銷37萬元參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民，其基本醫(yī)保的年度支付限額為12萬元，大病保險的支付限額為25萬元。因此，一諾財務(wù)發(fā)現(xiàn)參保者每年最高可報銷37萬元。

　　異地醫(yī)保報銷的流程

　　1、領(lǐng)取或在社保網(wǎng)站上下載《市基本醫(yī)療保險異地工作、居住人員情況申報表》(以下簡稱《申報表》);

　　2、按規(guī)定填寫，并經(jīng)外地社會保險(醫(yī)療保險)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章認(rèn)定的《申報表》;

　　3、將填好后《申報表》拿回分工負(fù)責(zé)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并進(jìn)行確認(rèn)。須辦理省內(nèi)異地就醫(yī)卡的，經(jīng)審核確認(rèn)后憑《申報表》到市社保中心稽核科進(jìn)行登記，然后到社保卡管理科辦理全省異地聯(lián)網(wǎng)卡的制卡手續(xù);

　　4、辦理報備后參保人員的個人社會保障卡不能在使用;參保人員回到須在就醫(yī)的，應(yīng)到市社保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)療報備，從次日起其個人社會保障卡方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用;

　　5、醫(yī)療報備實(shí)行有變動就報，未變動就不報的原則。

　　異地醫(yī)保報銷所需材料

　　1、異地就醫(yī)申請表復(fù)印件

　　2、藥店正規(guī)發(fā)票(國稅局財政部監(jiān)制并在發(fā)票上列出所購藥品明細(xì))或定點(diǎn)醫(yī)院門診收據(jù)

　　3、患者本人身份證及代辦人身份證

　　4、本人存折銀行卡賬號(農(nóng)村信用社除外)(外地賬號需要開戶行名稱)

　　職工、居民醫(yī)保意外傷害住院報銷所需資料清單

　　1、住院發(fā)票原件

　　2、住院記錄

　　3、出院記錄

　　4、費(fèi)用清單