工傷保險(xiǎn)待遇糾紛案例
工傷保險(xiǎn)待遇必須保持一個(gè)相對(duì)公平和相對(duì)統(tǒng)一的待遇水平。下面提供工傷保險(xiǎn)待遇糾紛案例，歡迎參考!
工傷保險(xiǎn)待遇糾紛案例
關(guān)鍵詞
民事 工傷保險(xiǎn)待遇 侵權(quán)損害賠償 第三人侵權(quán)
裁判要點(diǎn)
1.因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者工傷，權(quán)利人請(qǐng)求第三人承擔(dān)損害賠償責(zé)任后，可以請(qǐng)求社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。
2.交通事故責(zé)任中的殘疾賠償金、死亡賠償金，以及工傷保險(xiǎn)待遇中的殘疾津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等具有人身專屬性質(zhì)的費(fèi)用項(xiàng)目，可以兩類案件中分別主張。
3.在工傷保險(xiǎn)待遇案件中，權(quán)利人請(qǐng)求支付第三人未賠償?shù)闹委煿尼t(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療費(fèi)差額的，人民法院應(yīng)予以支持。
相關(guān)法條
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條
最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋))第十二條第二款
基本案情
李x系xx家電有限公司(以下簡(jiǎn)稱家電公司)職工，從事為客戶上門安裝維修家電工作，家電公司為其繳納工傷保險(xiǎn)。2010年8月22日，李x到客戶家中完成安裝維修工作，駕駛他人兩輪摩托車返回公司途中，與吳x駕駛的中型貨車相撞，致李x受重傷住院48天。對(duì)該事故，吳x負(fù)主要責(zé)任，李x負(fù)次要責(zé)任。2011年2月28日，經(jīng)xx縣司法鑒定所鑒定，李x特重型顱腦損傷致后遺癥構(gòu)成七級(jí)傷殘，肝破裂修補(bǔ)構(gòu)成十級(jí)傷殘，誤工日評(píng)定為189天、護(hù)理依賴評(píng)定為190天。該交通事故造成李x損失345361.36元，其中醫(yī)療費(fèi)141960.41元，誤工費(fèi)9450元，護(hù)理費(fèi)9500元，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)576元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)900元，交通事故鑒定費(fèi)1600元，交通費(fèi)692元，食宿費(fèi)2335元，殘疾賠償金129141.8元，撫養(yǎng)人生活費(fèi)49206.15元。法院生效裁判認(rèn)定，扣除交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額外，李x應(yīng)對(duì)其損失承擔(dān)30%的責(zé)任，吳x承擔(dān)70%的責(zé)任，并判決吳x賠償李x醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)272152.95元。2013年4月7日，xx縣人民法院作出(2012)x法執(zhí)備字第0008號(hào)執(zhí)行裁定書，明確李x因交通事故產(chǎn)生的損失僅執(zhí)行到65000元。
2013年1月15日，xx縣人力資源和社會(huì)保險(xiǎn)局認(rèn)定李x該次事故傷害屬于工傷。2013年6月3日，xx縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)認(rèn)定李x勞動(dòng)能力傷殘等級(jí)為6級(jí)、無(wú)護(hù)理依賴，停工留薪期為12個(gè)月。2013年6月25日，李x就工傷待遇補(bǔ)償一案向xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求家電公司支付醫(yī)療費(fèi)元、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)444006.97元，扣除交通事故已賠付的65000元，實(shí)際應(yīng)當(dāng)支付379006.97元。2013年8月6日，xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決家電公司支付李x醫(yī)療費(fèi)等合計(jì)433640.51元，并駁回李x其他請(qǐng)求。仲裁裁決后，李x及家電公司均對(duì)該裁決不服，分別向法院提起訴訟。法院立案受理后，裁定合并審理。
另查明，家電公司已經(jīng)向李x墊付了醫(yī)療費(fèi)15000元，借支25000元，共計(jì)40000元。2011年6月之后，李x因治療交通事故受傷又用去醫(yī)療費(fèi)2452.5元。
裁判結(jié)果
xx縣人民法院于2013年9月24日作出(2013)x法民初字第02203號(hào)民事判決：被告家電公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告李x醫(yī)療費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、工傷鑒定費(fèi)、工傷鑒定檢查費(fèi)共計(jì)247472.5元;二、駁回原告李x其他訴訟請(qǐng)求。一審宣判后，李x與家電公司均不服一審判決，提起上訴。xx第四中級(jí)人民法院于2014年4月24日作出(2014)x四中法民終字第00152號(hào)民事判決：一、撤銷xx縣人民法院(2013)x法民初字第02203號(hào)民事判決;二、被上訴人家電公司在本判決生效后十日內(nèi)支付李x醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、工傷鑒定費(fèi)、工傷鑒定檢查費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)291261.22元;三、駁回上訴人李x的其余訴訟請(qǐng)求。
裁判理由
法院生效判決認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條規(guī)定及國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)享受工傷保險(xiǎn)待遇。職工可以享受治療工傷的醫(yī)療費(fèi)和康復(fù)費(fèi)用、生活護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)等工傷保險(xiǎn)待遇。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定:“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確認(rèn)第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”xx市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于涉及第三方責(zé)任工傷保險(xiǎn)待遇支付的通知》(x人社發(fā)[2013]77號(hào))規(guī)定，“用人單位及其職工按規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由于第三方責(zé)任造成工傷(亡)，治療工傷的醫(yī)療費(fèi)不得重復(fù)享受，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民事傷害賠償法律文書等合法有效依據(jù)確定的醫(yī)療費(fèi)總額與應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)總額比較，不足部分予以補(bǔ)足，其他工傷保險(xiǎn)待遇按《工傷保險(xiǎn)條例》和《xx市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(x府發(fā)[2012]22號(hào))規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。”
根據(jù)上述規(guī)定，職工由于第三人的原因造成工傷，工傷職工既可以請(qǐng)求第三人承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任，也可請(qǐng)求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及用人單位支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。但人身?yè)p害賠償糾紛與工傷保險(xiǎn)待遇糾紛所采取的救濟(jì)途徑不同，相關(guān)費(fèi)用的范圍與計(jì)算也不同，主要包括人身性賠償項(xiàng)目、特有項(xiàng)目賠償以及財(cái)產(chǎn)性賠償項(xiàng)目三大類。其中，人身性賠償項(xiàng)目包括工傷保險(xiǎn)賠償中的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和交通事故賠償中的殘疾賠償金、死亡賠償金等，此類賠償項(xiàng)目是因人身受到損害而取得的補(bǔ)償費(fèi)用，具有人身專屬性質(zhì)，可以在兩類賠償案件中分別主張。工傷賠償中殘疾津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，交通事故賠償中營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金等屬于工傷賠償和交通事故賠償中特有的項(xiàng)目，在兩類案件中并不重疊，因此不存在折抵的問(wèn)題，應(yīng)全額支持。醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)輔助器具費(fèi)(殘疾輔助器具費(fèi))、喪葬補(bǔ)助金(喪葬費(fèi))等費(fèi)用系實(shí)際支出項(xiàng)目，采取同一賠償項(xiàng)目就高進(jìn)行折抵的原則來(lái)處理比較合理。如果第三人侵權(quán)損害賠償訴訟進(jìn)行在先，法院已經(jīng)判決由第三人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償，不管該判決是否得到履行，基于就高原則，工傷保險(xiǎn)待遇只就前案中未得到確認(rèn)并支持的醫(yī)療費(fèi)用予以支持，已經(jīng)得以確認(rèn)并支持的醫(yī)療費(fèi)用屬重復(fù)請(qǐng)求，不予支持。
本案中的工傷鑒定費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)就業(yè)助金、停工留薪期工資等請(qǐng)求項(xiàng)目，屬于工傷保險(xiǎn)待遇所特有的，應(yīng)予以支持。醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、鑒定費(fèi)等應(yīng)列入“醫(yī)療費(fèi)用”范疇，以填補(bǔ)損失為要旨，只能就高賠償，不能重復(fù)享受而兼得。因此，上訴人李x所請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)144412.47元，此前法院生效裁判將其中的10000元列入為第三人責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任賠付范圍(醫(yī)療費(fèi)用賠償限額)，確認(rèn)李x對(duì)其余醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)30%的損失，對(duì)該30%的損失部分應(yīng)予作為工傷保險(xiǎn)待遇予以支持。而后續(xù)治療費(fèi)2452.50元，自始沒(méi)有得到支持，應(yīng)予全部支持。其余醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)樯袷虏门形臅呀?jīng)確定，不予支持。李x主張的'護(hù)理費(fèi)9500元，該費(fèi)用是李x受傷后定殘前護(hù)理人員的，不是李x本人的誤工費(fèi)用，該費(fèi)用應(yīng)由用人單位負(fù)擔(dān)。該費(fèi)用李x自行承擔(dān)的30%部分應(yīng)予以支持。李x主張的交通費(fèi)、食宿費(fèi)，其自行承擔(dān)的30%部分及新增加的費(fèi)用，合計(jì)1350.1元應(yīng)予支持。住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)576元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)900元、一次性傷殘補(bǔ)助金36320元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金37830元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金181584元、停工留薪期工資27240元、工傷鑒定費(fèi)400元、工傷鑒定檢查費(fèi)170元，以上費(fèi)用因庭審中被告予以認(rèn)可，一并計(jì)入工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)予享受的范圍。
拓展閱讀：審理工傷保險(xiǎn)待遇糾紛案件中的幾個(gè)問(wèn)題
一、工傷認(rèn)定有關(guān)問(wèn)題
(一)、工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)在工傷認(rèn)定活動(dòng)中是否具有認(rèn)定事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的附屬職權(quán)
工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有認(rèn)定事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的附屬職權(quán)，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在工傷認(rèn)定活動(dòng)中對(duì)勞動(dòng)者與用人單位之間是否形成勞動(dòng)關(guān)系進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)于認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系確實(shí)比較復(fù)雜的，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)無(wú)法確認(rèn)的，可以告知當(dāng)事人申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系，工傷認(rèn)定時(shí)限中止，待勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)結(jié)果確定后，再恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。
(二)特殊企業(yè)的工傷認(rèn)定，對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇糾紛中用工主體責(zé)任的理解。
建筑企業(yè)、礦山企業(yè)將承包的工程或采礦權(quán)等業(yè)務(wù)發(fā)包或轉(zhuǎn)包給不具備用工主體的組織或者自然人個(gè)人，對(duì)該組織或自然人招用的勞動(dòng)者因工受傷的，工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定勞動(dòng)者之傷為工傷，不應(yīng)確認(rèn)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)注明用工單位承擔(dān)用工主體責(zé)任。在工傷保險(xiǎn)待遇糾紛中用工主體責(zé)任指承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。
二、工傷賠償案件中常見問(wèn)題
(一)工傷認(rèn)定是否是工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的立案條件
立案時(shí)是對(duì)案件形式審查;是否經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定是對(duì)工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議案件中工傷賠償請(qǐng)求能否支持的實(shí)質(zhì)審查。立案時(shí)尚未到實(shí)質(zhì)審查的階段，因此，工傷認(rèn)定不是工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的立案條件。
(二)工傷賠償請(qǐng)求權(quán)與民事侵權(quán)請(qǐng)求權(quán)重疊時(shí)如何處理
由于民法和勞動(dòng)法從社會(huì)保險(xiǎn)和人身?yè)p害角度對(duì)工傷事故加以規(guī)范，從而使工傷事故具有民事侵權(quán)賠償和工傷保險(xiǎn)賠償雙重性質(zhì)。工傷勞動(dòng)者具有兩個(gè)請(qǐng)求權(quán)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》第八條可見，勞動(dòng)者可以主張兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)，但第三人侵權(quán)已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)除外。
(三)勞動(dòng)者以一般人身?yè)p害賠償提起訴訟，用人單位能否以工傷為由進(jìn)行抗辯。
勞動(dòng)者依據(jù)不同的法律關(guān)系，享有不同的請(qǐng)求權(quán)，勞動(dòng)者可以選擇其中之一人身?yè)p害賠償起訴，人民法院應(yīng)審查勞動(dòng)者的訴訟請(qǐng)求能否成立，用人單位的抗辯不成立。
(四)停工留薪期如何確定
停工留薪期一般截止定殘日，不超過(guò)12個(gè)月。傷情特別嚴(yán)重的，截止定殘日，傷情仍然很嚴(yán)重，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，不得超過(guò)12個(gè)月。停工留薪期總的不可超過(guò)24個(gè)月。但對(duì)于傷情比較輕微的，可以一邊治療一邊工作，則無(wú)需停工留薪期。
(五)如果在停工留薪期內(nèi)已經(jīng)恢復(fù)工作，正常勞動(dòng)所得工資與停工留薪期可否兼得。
停工留薪期是指勞動(dòng)者遭受事故傷害或者患職業(yè)病需暫停工作，接受工傷醫(yī)療，并保持原工資福利待遇不變的期間。在停工留薪期，用人單位應(yīng)當(dāng)視勞動(dòng)者為正常出勤而支付相關(guān)待遇。因此，已經(jīng)恢復(fù)工作的勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)支付工資，不應(yīng)再享受停工留薪期工資。
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