癇前期的治療和麻醉管理相關(guān)進(jìn)展
畢業(yè)癇前期的治療和麻醉管理相關(guān)進(jìn)展
夏云
美國俄亥俄州立大學(xué)麻醉系
醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中的進(jìn)步,日新月異;包括臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的產(chǎn)科
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,知識(shí)更新的周期越來越短.這不僅僅體現(xiàn)在對(duì)產(chǎn)科患者治療中的新
技術(shù)和新藥物上,還顯示在產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)科疾病的新知識(shí)上.
本文將簡(jiǎn)要地介紹近幾年中,美國產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界在子癇前期(preeclampsia,國內(nèi)
曾使用:先兆子癇)的科研和醫(yī)療上的進(jìn)展.
在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的許多分支領(lǐng)域中,都有不同程度的知識(shí)更新,但知識(shí)更新在對(duì)子
癇前期的認(rèn)知突破上尤其明顯.子癇前期的知識(shí)更新主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方
面:(1)妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy,國內(nèi)曾使
用:妊娠高血壓綜合癥)的定義和分類;(2)子癇前期的發(fā)病機(jī)理;(3)子
癇前期的治療;(4)子癇前期的麻醉管理.
1 妊娠期高血壓疾病的定義和分類
如何定義和分類妊娠期高血壓疾病 (hypertensive disorders in pregnancy 或
hypertensive disorders complicating pregnancy),在國外1直存在著爭(zhēng)議.在中
國,由于逐漸與國際接軌,因此在中文命名方面應(yīng)還需要面對(duì)許多挑戰(zhàn).
1972年以前,美國產(chǎn)科界使用妊娠毒血癥來描述妊娠和產(chǎn)褥期間和高血壓,蛋
白尿或者水腫相關(guān)的任何病癥.由于這1籠統(tǒng)的定義不能滿足和適應(yīng)臨床醫(yī)務(wù)
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
人員對(duì)疾病的診斷和治療,美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議使用妊娠期高血壓疾病這1名
稱(Hughes, 1972; ACOG, 2002).
1985年,《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)(Williams Obstetrics)》(第107版) 將妊娠期高
血壓疾病分為3大類,并且引進(jìn)了"妊娠高血壓綜合癥(pregnancy-induced
hypertension)"這1概念.第1大類亦即"妊娠高血壓綜合癥"; 第2大類
是慢性高血壓(coincidental hypertension 或 chronic hypertension);第3大類稱
為妊娠合并高血壓(hypertension worsened by pregnancy 或 pregnancy-aggravated
hypertension). 第1大類可進(jìn)1步分為3小類:(1)無蛋白尿或全身水腫的
高血壓,相似于后來命名的"妊娠期高血壓"(gestational hypertension);
(2)子癇前期(preeclampsia);(3)子癇(eclampsia).第3大類也可進(jìn)1
步分為2小類:(1)高血壓合并子癇前期(hypertension superimposed
preeclampsia);(2)高血壓合并子癇(hypertension superimposed
eclampsia).
經(jīng)過102年的反復(fù)討論,1997年出版的《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》(第210版)對(duì)妊
娠期高血壓疾病的分類進(jìn)行了大的改動(dòng).雖然仍保留原有的3大分類,但增加
了新的第4大類:短暫性高血壓(transient hypertension).它的定義是妊娠中
期出現(xiàn)的血壓升高,對(duì)妊娠無明顯影響,而且于產(chǎn)后逐漸消失,雖然它有可能
在下1次的妊娠中再1次出現(xiàn).這1分類的缺點(diǎn)是第4大類(短暫性高血壓)
容易和第1大類中的第1小類(無蛋白尿或全身水腫的高血壓)產(chǎn)生混淆.
此后,對(duì)妊娠期高血壓疾病的分類又進(jìn)行了1些修改,其中1個(gè)主
要的變化是為了防止混淆,而以妊娠期高血壓(Gestational
Hypertension)取代"妊娠高血壓綜合征" (Pregnancy-Induced
Hypertension)來描述妊娠20周以后出現(xiàn)的不伴有蛋白尿的高血
壓,并在產(chǎn)后恢復(fù)正常.這里所提的高血壓的定義是:至少經(jīng)過兩
次間隔6小時(shí)以上的血壓測(cè)定,舒張壓高于90mmHg或者收縮壓高
于140mmHg.另外1個(gè)明顯的變化是,現(xiàn)在已不建議采用收縮壓升
高30mmHg或舒張升高15mmHg來定義高血壓.雖然"妊娠高血壓
綜合征"1詞時(shí)有提及,但已逐漸消失.2005年出版的《威廉姆斯
產(chǎn)科學(xué)》(第2102版)將妊娠期高血壓疾病分為5大類,這和美
國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002年發(fā)表的臨床管理指南相比又有新的更新
(ACOG, 2002):
第1類 妊娠期高血壓(gestational Hypertension):妊娠20周以后
出現(xiàn)的短暫性高血壓,1般在分娩后12周之內(nèi)恢復(fù)正常,無蛋白
尿.
第2類 子癇前期(preeclampsia):子癇前期是1種綜合征, 它有
兩條基本診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓和蛋白尿.當(dāng)然它還常常伴有其他臨床
表現(xiàn),如水腫,不安騷動(dòng),頭疼或腹痛等.蛋白尿的定義是每24小
時(shí)尿蛋白超過300 mg.
任何孕婦血壓超過140/90mmHg,伴有尿蛋白超過300 mg/24小時(shí)
(或≥+的蛋白尿),均應(yīng)考慮為子癇前期,也就是輕度的子癇前
期.但如有下列1種或多種情況,則成為重度子癇前期,當(dāng)然子癇
前期的診斷則更趨明確:血壓達(dá)到或超過160/110mmHg,尿蛋白超
過2 g/24小時(shí)(蛋白尿≥++),血肌酐新近超過1.2mg/dL, 寡尿
(<500mL),持續(xù)性大腦和視覺不適,肺水腫或紫紺,持續(xù)性上腹
疼痛,肝功能下降(ALT或AST升高),血小板減少癥
(<100,000/mm3),或胎兒發(fā)育生長受限等.美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002
年發(fā)表的臨床管理指南是以尿蛋白超過3 g/24小時(shí)(蛋白尿≥
+++)來確定重度子癇前期.
第3類 子癇(eclampsia):在子癇前期的基礎(chǔ)上新近出現(xiàn)的, 不
能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作.
第4類 慢性高血壓(chronic hypertension):妊娠20周以前即存
在的高血壓,或者妊娠20周以后診斷的高血壓并1直持續(xù)到產(chǎn)后
12周之后.
第5類 慢性高血壓合并子癇前期(superimposed preeclampsia on
chronic hypertemsion):慢性高血壓患者妊娠20周以后 出現(xiàn)蛋白尿
或血小板減少.
2 子癇前期的發(fā)病機(jī)理
在美國,由子癇前期直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的15%,
它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第3位.在英國,子癇前期則是
第2位產(chǎn)婦死亡的直接原因 (Gambling,2004).
子癇前期的發(fā)病率是2.6-7.6%,平均5%(Cunningham et al,
2005).其危險(xiǎn)因素包括:初產(chǎn),多胎,以前有子癇前期的發(fā)病
史,高血壓病史,糖尿病史,血管和結(jié)締組織病史,腎病史,抗磷
脂抗體綜合征,肥胖癥,高齡,非洲裔等;另外低齡,家族史,營
養(yǎng)不良,低收入等也有被提出.
在子癇前期的病因?qū)W的探索方面也有許多新的進(jìn)展(Sibai,
2003),目前認(rèn)為可能的病因包括:(1)胎盤滋養(yǎng)層異常地侵入子
宮血管(2)母體和胎兒組織免疫對(duì)抗;(3)母體對(duì)由妊娠引起的
心血管功能和炎癥性改變代嘗和適應(yīng)異常;(4)營養(yǎng)缺乏;(5)
遺傳因素.美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)臨床管理指南(ACOG,2002)認(rèn)為胎
盤滋養(yǎng)層著床不全也可能是病因之1.
對(duì)子癇前期的發(fā)病學(xué)研究有如下發(fā)現(xiàn):(1)血管收縮(Fitcher et
al,2000)和(2)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常(Wang et al,2004).而患
有子癇前期的產(chǎn)婦的病理變化則主要表現(xiàn)在(1)心血管系統(tǒng):血管
痙攣,高血壓,血液濃縮和肺水腫;(2)血液學(xué)變化:HELLP綜
合癥,稀釋性或溶血性貧血,也可出現(xiàn)血液濃縮和血小板減少;
(3)肝功能障礙;(4)神經(jīng)系統(tǒng):癲癇,頭痛,視覺改變和神經(jīng)
反射功能亢勁;(5)腎臟功能損害和寡尿;(6)羊水減少,宮內(nèi)
胎兒生長遲緩,胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒死亡.
3 子癇前期的治療
雖然目前子癇前期的基本臨床管理和2002年發(fā)表的美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)
臨床管理指南基本1致,但對(duì)終止妊娠的時(shí)機(jī)的掌握上,最近3年
又有新的變化.
美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的臨床管理指南建議,在明確子癇前期的診斷之
后,應(yīng)該考慮終止妊娠的時(shí)機(jī).如果胎兒尚未足月,(1)母親僅有
輕度的子癇前期,應(yīng)依病情繼續(xù)定期對(duì)母親和胎兒進(jìn)行檢查,評(píng)估
和治療;(2)重度子癇前期的患者應(yīng)收住到擁有母嬰醫(yī)學(xué)專家和能
治療高危妊娠的3級(jí)綜合性醫(yī)院.
子癇前期的治療應(yīng)包括控制高血壓和預(yù)防子癇出現(xiàn),其目標(biāo)是制止
驚厥發(fā)生,防止顱內(nèi)出血,防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康
的新生兒.子癇前期伴有頭疼,寡尿,視覺不適或上腹痛常常是子
癇的前兆.在美國,最常使用的控制高血壓的藥物是肼苯噠嗪
(hydralazine)和拉貝洛爾(labetalol)(Sibai,1996);而最常用
的預(yù)防和治療子癇的藥物是硫酸鎂(Witlin,1998).有研究認(rèn)為,
使用皮質(zhì)激素可改善HELLP綜合癥的臨床表現(xiàn)(Matchaba and
Moodley, 2004).但是,對(duì)子癇前期的最有效的治療是終止妊娠.
對(duì)重度子癇前期的患者需要聯(lián)合使用抗驚厥和降血壓治療,并同時(shí)
考慮終止妊娠(Waterstone, et al, 2001).這1決定必須在平衡
母親病情的危險(xiǎn)性和胎兒出生后的成活率之后作出.譬如,患者出
現(xiàn)HELLP綜合癥或子癇時(shí),妊娠應(yīng)及時(shí)終止.
在美國,除根據(jù)胎兒肺成熟情況使用糖皮質(zhì)激素外,終止妊娠通常
采取兩種方法:(1)對(duì)于輕度子癇前期的患者,可采用通過使用宮
頸前列腺素,FOLEY擴(kuò)張宮頸或靜脈滴注催產(chǎn)素來誘導(dǎo)陰道生產(chǎn),
適用于宮頸條件較成熟者;(2)對(duì)于重度子癇前期的患者,可采用
剖腹產(chǎn),也稱剖宮產(chǎn).其適用指征包括患者宮頸條件不成熟,不能
在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩,引產(chǎn)失敗,胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮
內(nèi)窘迫表現(xiàn).
近兩年來的1些新的研究顯示,為了母嬰的健康,應(yīng)放寬終止妊娠
的指征(Ananth et al,2005;Villar et al,2004). 隨著新生兒醫(yī)學(xué)
的發(fā)展,早產(chǎn)兒的成活率逐漸提高.在美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中
心(作者工作單位),胎齡24周的早產(chǎn)兒的成活率在65%左右,胎
齡26周的早產(chǎn)兒的成活率在85%左右,終止妊娠的時(shí)機(jī)依母嬰的臨
床表現(xiàn)已向小胎齡方向移動(dòng).
4 子癇前期的麻醉管理
由麻醉直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的1.6%,它在造成產(chǎn)婦
死亡的直接原因中占第7位(Gambling,2004).
如何為子癇前期的患者的生產(chǎn)和分娩選擇麻醉,作為1名產(chǎn)科麻醉
醫(yī)師,作者本人親歷了許多麻醉變遷.雖然近幾年來分娩鎮(zhèn)痛
(labor analgesia)的選擇和管理上變化不大,但對(duì)剖腹產(chǎn)
(Cesarean section)麻醉的選擇和管理上卻有很大的改變.
麻醉前的評(píng)估和管理的目標(biāo)是掌握患者的病史和病情以及胎兒的狀
況;維持體液平衡,使心輸出量,腎血流量和外周血管阻力盡可能
達(dá)到其所能達(dá)到的最佳狀態(tài);密切監(jiān)控血流動(dòng)力學(xué)的變化非常重
要,如有相應(yīng)指征,可依病情需要采用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)(如動(dòng)脈插管,中
心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管);血小板計(jì)數(shù);必要時(shí)可測(cè)定患者的凝
血功能;檢查患者氣道;如選擇區(qū)域性麻醉,應(yīng)檢查患者的背部.
在美國,如無禁忌癥,普通患者的分娩鎮(zhèn)痛首選是硬膜外麻醉
(epidural anesthesia).而剖腹產(chǎn)的麻醉首選是腰麻(spinal
anesthesia 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯);如患者有區(qū)域性麻醉的禁忌癥,
則可選擇全麻(general anesthesia).而國內(nèi)常用的剖腹產(chǎn)麻醉是硬
膜外麻醉.
2002年以前,美國幾乎所有的教科書,對(duì)子癇前期的患者進(jìn)行剖腹
產(chǎn)時(shí),使用腰麻持反對(duì)意見.然而,目前的觀點(diǎn)已有明顯的不同.
腰麻已廣泛地使用于輕度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中.但對(duì)腰麻
能否使用于重度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中,尚有爭(zhēng)議
(Gambling,2004).
腰麻的優(yōu)點(diǎn)包括:(1)避免了全麻和它所引起的胎兒抑制;(2)
避免了因氣管插管而引起的高血壓;(3)避免了困難氣道,從而免
除了麻醉引起產(chǎn)婦死亡的最主要的原因;(4)保持咽喉部的神經(jīng)反
射,減少了吸入性肺炎的危險(xiǎn)性;(5)同硬膜外麻醉相比,腰麻起
效快,麻醉可靠而且創(chuàng)傷少.腰麻的缺點(diǎn)包括:(1)可能產(chǎn)生明顯
的低血壓,繼而減少子宮胎盤的供血;(2)硬膜穿孔后頭痛;
(3)高位腰麻. Aya 等人(Aya et al, 2003)做的1項(xiàng)前瞻性有
對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)研究表明:在因擇期剖腹產(chǎn)而施行腰麻之后,重度子
癇前期的患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性比健康產(chǎn)婦低近6倍;也就是
說,重度子癇前期的患者在接受腰麻之后,并不像1般人推測(cè)的那
樣容易出現(xiàn)低血壓.
但從麻醉準(zhǔn)備到胎兒分娩,時(shí)間最短的還是全麻.而且如果剖腹產(chǎn)
患者有區(qū)域性麻醉的禁忌癥,全麻很有可能成為較好的選擇.對(duì)某
些患者,還可使用監(jiān)護(hù)麻醉(monitored anesthesia care)和局部麻醉
(local anesthesia)進(jìn)行剖腹產(chǎn).了解每1種麻醉方法的特點(diǎn),便可
以根據(jù)子癇前期患者的具體情況,選擇最佳麻醉和醫(yī)療方案.
以上,作者從4個(gè)方面簡(jiǎn)要地討論了近幾年中,美國產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界在
子癇前期的科研和醫(yī)療上的進(jìn)展.產(chǎn)科醫(yī)生,麻醉科醫(yī)生和兒科醫(yī)
生是產(chǎn)科醫(yī)療隊(duì)伍中的主要組成部分,他們之間的高質(zhì)量的交流和
磋商,是確保子癇前期患者和胎兒健康安全必不可少的條件之1.
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