探討小肺癌的臨床診治
摘要: 目的 探討小肺癌的臨床診治。方法 自2005年6月至2007年6月，本院手術治療33例肺部小結節患者，術前患者均進行X線攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超及腦CT檢查。25例患者行肺葉切除(其中22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃)、8例良性病變行肺局部切除。結果 所有患者無圍術期死亡。術后病理檢查提示：22例肺癌和11例肺內良性病變。術后隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。結論 小肺癌早期診斷和手術治療能延長患者的生存期和改善預后。
關鍵詞: 肺部小結節 診斷 治療
肺部小結節是胸外科常見又較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難點、討論的熱點，其病因復雜，臨床表現缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。周圍型肺癌瘤體直徑≤2cm者稱為小肺癌，直徑≤1cm者稱為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特別是腺癌、小細胞未分化癌，文獻報道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結的微小轉移［1］。因此一些患者錯過最佳手術時機。作者自2005年6月至2007年6月手術治療33例肺部小結節，現進行總結分析，并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲(平均59.3歲)。結節直徑1～2cm 19例、結節直徑≤1cm 14例。
1.2 臨床表現 33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發熱1例、無癥狀8例。體檢均無明顯陽性體征。所有患者均行X線攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細胞學檢查。其中胸部CT檢查發現表現惡性征象22例，其他傾向良性結節診斷11例。纖維支氣管鏡未發現病變，痰檢查陰性，均未發現肺外轉移病灶。
1.3 治療 27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術，距結節3～5cm行肺楔形切除，術中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃術，6例患者行腋下小切口直接開胸方法，術中注意操作輕柔，勿過度擠壓結節。
本組患者25例行一葉肺切除(其中周圍型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術中冷凍活檢，術后切除的肺組織和淋巴結標記后送作病理檢查。
2 結果
33例患者住院10～26d，平均17d，無手術及住院期間死亡者。術后病理檢查報告：結節直徑1～2cm 19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結節直徑≤1cm 14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結炎2例、血管瘤、結核瘤、支氣管擴張癥各1例。22例周圍型肺癌中細支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；其中腺癌發現肺葉葉間淋巴結轉移1例，鱗癌發現肺門及隆突下淋巴結轉移1例。
對比22例肺癌和11例肺內良性病變兩組患者術前檢查結果發現，術前胸部CT診斷病變為惡性者22例，術后病理檢查證實為惡性者15例，符合率68.2%；術前胸部CT診斷為良性病變者11例，術后病理檢查證實為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。
術后隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。
3 討論
肺部小結節是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學尤其是螺旋CT的發展和日益完善普及，肺部微小結節性病變的發現率明顯提高［2］。但是，對肺部微小結節性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術介入與何時介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類肺部微小結節性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結核瘤［2］。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，故難以根據臨床癥狀推斷結節性質。
對于孤立性肺結節的診斷方法，目前主要是影像學檢查，正側位的立位胸片是肺結節早期發現的重要手段，簡單無創易被患者接受。肺部CT檢查是進一步鑒別診斷的好方法，但CT檢查雖有助于發現病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差［3］。纖維支氣管鏡及痰脫落細胞學在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時具有非常重要的意義，能進行定性診斷，并有較高的陽性率。但在肺部孤立性小結節的診斷中受一定限制，陽性率不高，許多學者認為其在肺部小結節的鑒別診斷上價值不大［4，5］。本組纖維支氣管鏡和痰細胞學檢查均無陽性發現。
近年來，影像學的發展日益加快。特別是正電子發射體層攝影術(PET)的問世在腫瘤領域的影像學診斷上產生重大改變。PET從腫瘤細胞代謝角度，通過生理而不是解剖特點檢測腫瘤，因此具有比CT掃描更大的敏感性和準確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創傷性診斷手段。但由于PET檢查價格昂貴，且僅有少數大醫院擁有該設備，難以普遍推廣。同時，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動性結核、急性炎癥等也可出現假陽性。
CT引導下經皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結節確診的重要手段，對周圍型肺癌的診斷準確率很高［6］。但是盡管CT導向下經皮肺穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學者認為有相當部分患者結果可疑，并認為細針穿刺可能引起腫瘤種植或轉移［7］。作者也認為肺部微小病灶楔形切除術與CT引導穿刺術比較，前者診斷準確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險性和假陽性率，因此在實際臨床工作中，對于經皮肺穿刺活檢結果，臨床應用應慎重。
由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術治療效果好，手術范圍小，對組織的損傷小，因此，如何早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關鍵。如果延誤診斷，隨著腫瘤直徑的增大，可出現淋巴結轉移和遠處器官組織轉移而導致預后不良［3］。因為小結節常缺乏典型的影像診斷特點，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內陷等影像學表現，直徑在1.0cm左右的病灶很難表現上述征象，因此給診斷帶來困難。對小結節性病灶應首先考慮是否有周圍型肺癌，并與肺部結核、炎癥結節及良性腫瘤作鑒別。
肺癌常見的CT表現：(1)分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規CT掃描可
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