醫保的管理制度
隨著社會一步步向前發展，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編收集整理的醫保的管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫保的管理制度1
完善有效的內部會計控制制度可以有效地提高醫院管理水平，特別是確保醫院財產的安全完整，確保會計信息的真實可靠，也是實現醫院各項經濟活動與業務活動合法合規的關鍵保障。然而，現階段，我國醫院在內部會計控制管理中也出現了一系列的問題，尤其是內部會計控制制度不完善、會計核算不規范、會計監督不健全等問題較為突出。因此，加強醫院內部會計控制管理，規范醫院的經濟活動與財務管理，已經成為醫院管理工作的重要內容，這對于提高醫院的整體管理水平也具有重要的作用。
1 醫院內部會計控制制度主要內容分析
內部會計控制主要是為了確保在管理中各項財務會計信息的真實可靠，確保資產安全完整，而在內部管理中采取的一系列制度管理措施。對于醫院而言，內部會計控制制度管理的內容主要包括以下幾方面：
（1）醫院的貨幣資金控制管理。主要是通過執行不相容職務分離、崗位制約、職務權限劃分等一系列的制度管理措施，對醫院的現金收支、存款、流動資金以及其他貨幣資金等進行的控制管理，以確保資金安全完整。
（2）固定資產管理。主要是對醫院內部的大型醫療設備、器械等固定資產從采購到使用、維護、盤點、處置等環節的控制管理，以確保資產安全可靠，并提高資產的使用效率。
（3）藥品及耗材采購支出控制。重點是對醫院的耗材、藥品等在采購、領用等環節的.控制管理，避免管理環節中出現漏洞，確保合法合規。
（4）收入控制。收入控制主要是為了確保醫院各項收入的真實可靠，而對醫院的票據、賬務、退費等進行的內部控制管理，以保證醫院收入的安全完整。
（5）債權債務控制。主要是通過采取清欠核查、賬款催繳、清理、欠費管理、債務授權審批、合同簽訂等一系列的制度，以加強醫院的債權債務管理，嚴格控制醫院的應收賬款。
2 醫院內部會計控制管理存在的問題分析
（1）內部會計控制管理制度體系不完善。有的醫院對于內部會計控制管理重視不足，尤其是未能在醫院內部建立健全完善的各項管理制度，有的制度也存在著執行不力的問題，內部會計控制管理流于形式。
（2）會計核算不規范。在醫院內部會計控制管理中，有的醫院不按照相關的財務會計制度開展核算，有的甚至存在著賬簿設置不合理、記賬憑證不全等問題，會計信息資料的真實可靠性也得不到保障。
（3）內部會計控制監督管理體系不健全。在醫院內部會計控制管理中，較為突出的問題就是內部會計監督力度不足，內部審計未能有效開展，造成了內部會計控制中的一些問題得不到及時的發現解決。
3 加強醫院內部會計控制制度管理的措施
（1）科學的設置醫院內部會計控制制度。在醫院內部會計控制管理中，應該結合醫院的實際情況科學合理的設置內部會計控制制度，現階段在醫院內部會計控制管理中需要有效應用的會計控制制度主要有不相容職務分離、授權批準控制、會計憑證與賬簿控制、財務報告控制、會計核對控制、全面預算控制、財產保護控制、風險控制與信息技術控制等內部控制制度。
（2）提高醫院財務會計工作的規范化水平。加強醫院的內部會計控制管理，最為重要的一項內容就是提高內部財務會計工作的規范化水平，在醫院的財務會計工作開展過程中，首先應該加強醫院的財務現金業務授權審批管理，確保每一項財務收支手續合法完整。其次，應該加強醫院的票據管理，通過核查管理制度，確保票據的規范使用。同時，還應該加強醫院內部現金、流動資產、固定資產等方面的盤點核算，確保財務會計工作管理中賬賬相符、賬實相符。此外，為了提高醫院財務會計工作效率，在財務會計工作的開展過程中，應該盡可能的采用信息化的手段，通過會計信息系統，確保各項財務會計信息的真實可靠，同時提高財務會計工作效率。
（3）加強醫院內部會計審計管理。內部審計監督對提高醫院內部會計控制管理的有效性具有非常重要的作用，在內部會計控制管理體系的設計方面，應該重點加強設計工作。首先，應該根據醫院的實際情況，建立具有一定獨立性與權威性的內部審計部門，常態化的開展內部審計工作。其次，在審計工作的開展過程中，應該重點加強績效考核審計，檢查醫院各項經營業務活動的合法合規性以及財務收支的規范和理性。
醫保的管理制度2
一、醫療保險辦公室職責
1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。
2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。
3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。
4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。
5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。
6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。
2、設立醫保掛號、結算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。
4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。
2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。
2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的`比例符合醫療服務協議的規定。
3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。
3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。
醫保的管理制度3
醫保信息安全管理制度是為了保護醫療保險數據的安全性和機密性，確保醫療保險的正常運營及合法權益的維護而制定的。醫保信息安全管理制度是醫院等醫療機構必須遵守的規章制度，其實施對于保障患者個人隱私和數據保護具有非常重要的意義。
醫保信息安全管理制度包括以下幾個方面：
一、信息安全政策。醫保信息安全管理制度要制定合理的信息安全政策，明確醫院管理部門和員工的職責，規定信息使用與保護的范圍、權限、責任和義務等，制定統一的安全標準，以及定期進行信息安全審核和評估，確保醫保信息的安全。
二、醫院內部信息使用規定。醫院內部應根據保密和安全需要，對醫保信息的使用進行規范，明確對醫療保險信息的訪問權限、使用權及權限分級原則，設置訪問控制、日志審核和審計制度，定期評估安全措施的有效性。
三、信息系統安全管理規定。信息系統安全管理規定包含電子信息安全框架、網絡及數據安全及可信性的維護、密鑰管理、安全傳輸等，對醫院內各個信息系統的安全進行盤點與管理，并采取安全增強措施，確保醫保信息不被非法竊取、篡改以及毀滅性破壞。
四、信息安全培訓及教育。為保障醫保信息安全，醫院應給予員工定期的信息安全教育和備案管理規定的操作培訓，提升員工的`安全意識和技能，減少被攻擊或不當行為引起的信息安全事故。
五、風險管理。醫保信息管理制度還應該根據風險管理原則，制定全面的信息安全管理計劃及激勵措施，對醫保信息存在的風險進行監控與管理，并根據實際情況更新和完善制度，確保醫保信息的安全。
醫保信息安全管理制度的實施需要得到醫院領導的高度重視和全員的積極配合。信息安全是一個長期的工程，除了上述的安全管理制度外，防范更重要的是提高人員的安全意識和工作素質，避免促進醫保信息泄密的不安全因素的存在。我們應該從日常開展的工作中做好醫保信息的保護工作，謹防意外的信息泄露和傳播，確保醫保的正常運行和人民群眾的權益得到保障。只有嚴格遵守醫保信息安全管理制度，才能夠有效維護醫保信息的安全。隨著信息技術及互聯網的不斷發展，醫保信息安全面臨著更為復雜和嚴峻的挑戰，例如醫療保險數據泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進行保護，將使得醫療衛生機構喪失公信力和合法性，甚至對患者申請理賠產生極大的困難。因此加強醫保信息安全管理制度的建設，是醫院及有關部門的重要任務。
為了確保醫療保險數據的安全與穩定，我們應該注重下面幾個方面的建設：
一、實施系統與網絡安全防范措施
醫院應常規監控和審查信息系統，設置安全防護措施，對接入系統進行身份驗證，提高醫療保險數據的安全性，防范黑客攻擊及病毒侵入等安全隱患。醫院的網站和數據庫也應做好網絡安全防范和備份管理，以防止惡意攻擊和數據的丟失。
二、合理分配訪問和使用權限
醫院管理部門應保證醫院內各工作人員均按照職責和操作權限進行醫療保險數據的訪問和使用，合理分配訪問權限，并實時跟蹤監視保健數據查詢和修改情況。同時要采取訪問控制、日志審計、密碼強度及定期更換等防范措施，保障醫保信息數據的安全性和完整性。
三、加強職工安全意識和法律教育
醫院應及時對職工進行信息安全意識和法律制度教育，改進職工工作素質，確保其能夠合理使用醫保信息數據，不濫用信息權，不違反信息安全相關法律法規。此外，醫院應讓職工熟知工作操作流程，防止工作中因人為因素產生的錯誤或失誤引起醫保數據泄露。
四、加強醫療保險數據備份和恢復能力
醫療保險數據的備份是保證數據完整性和災備能力的基礎。應定期對醫療保險數據進行定期備份，增加災難恢復的機會。同時，需建立完善的數據恢復機制，以防數據意外丟失或被盜。
五、建立安全管理團隊
醫院應組織一個專門的安全管理團隊，負責制定和完善信息安全管理制度，跟蹤、監測、評估和處理潛在的安全問題。團隊成員應包括網絡技術、信息安全、保密師等方面專業人員。此外，建立醫保信息安全管理委員會或安全專家咨詢委員會，可以實時處理醫保信息安全問題，保護醫保數據的安全性，提升醫院的信息安全防范和災備管理能力。
綜上所述，醫保信息安全管理制度的完善和落實是保障醫保信息安全的重要舉措，這一制度不僅要規范數據的訪問和使用，更需要依靠科學和有效的技術保證數據的安全。建設醫療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術與安全管理措施，有效加強醫保數據的安全保障，是解決醫保信息安全問題的重要手段。醫保信息安全需全員參與，加強意識教育和技術培訓，提高醫生及管理人員的安全意識，確保醫保信息的公正、公開和透明。醫保信息安全是醫院及有關部門需要關注的一個重要問題。當前，醫保信息安全面臨著更為復雜和嚴峻的挑戰，例如醫療保險數據泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進行保護，將使得醫療衛生機構喪失公信力和合法性。為了確保醫療保險數據的安全和穩定，我們需要注重信息安全防范措施的建設，包括加強系統與網絡安全的防范措施、合理分配訪問和使用權限、加強職工安全意識和法律教育、加強醫療保險數據備份和恢復能力、建立安全管理團隊等。這些措施的實施對于保障醫保信息的安全性和完整性具有重要的意義。同時，我們也需要建設醫療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術和安全管理措施，確保醫保信息的公正、公開和透明。因此，醫院及有關部門要重視醫保信息安全管理制度的建設，做好相關的技術儲備和措施，共同保障醫保信息的安全和穩定，提升醫院的信息安全防范和災備管理能力。
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1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的`醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
醫保的管理制度5
為規范機關財務管理，嚴格執行財經紀律和中央八項規定，根據《中華人民共和國會計法》、《行政單位財務規則》、《事業單位財務規則》、《淮南市黨政機關國內公務接待管理辦法》等規定，結合局實際，制定本制度。
一、預決算管理
1.合理編制部門預算，統籌安排、節約使用各項資金，保障局機關正常運轉的資金需要，一切預算收支應納入財政年度預算，經局黨組會議研究批準后執行。
2.在編制年度綜合收支預算時，堅持“量入為出，收支平衡”和“保證重點，兼顧一般”的總原則。
3.部門預算由收入預算、支出預算組成。收入預算包括：財政撥款收入和其它收入；支出預算包括：人員工資支出、日常公用支出、對個人和家庭的補助支出、專項支出等。人員工資支出預算的編制應嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定，沒有政策規定的項目，不得列入預算。日常公用支出預算的編制應本著節約、從儉的原則編報。對個人和家庭的補助支出預算的編制嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定。專項支出預算的編制緊密結合單位當年主要職責任務、工作目標及事業發展設想，并充分考慮財政的承受能力，本著實事求是，從嚴從緊，區別輕重緩急、急事優先的原則有序安排支出事項。對財政下達的預算， 結合單位工作實際制定用款計劃和項目支出計劃。
4.編制部門決算報表，如實反映單位預算執行情況；定期編制財務報告，進行財務活動分析。
二、內部審計
局機關每年至少開展一次對直屬單位的內部審計和自查（根據工作需要可每半年開展一次），每年商請市紀委監委機關、市審計局對局機關和直屬單位財務合法合規檢查不少于一次；可委托第三方或組織本系統財務人員對局機關和直屬單位財務收支進行事中審計。
三、資金使用管理
（一）現金管理。單位經費支出1000元以上的原則上通過銀行轉賬支付，其他零星經費支出應憑公務卡刷卡結算。
（二）大額資金管理。1.大額資金列入年度預算，嚴格執行預算標準。2.大額資金支出應嚴格按照“三重一大”議事規則和決策程序，由局相關支出科室提出申請，局分管領導審核并報主要領導同意，經局黨組會議研究后，交相關科室辦理完結，交規劃財務與法規科辦理支付手續。3.大額資金必須專款專用，不得挪作他用。
四、固定資產管理
固定資產購置先由申請科室報局分管領導審核，并請示局主要領導同意或局黨組會議研究后，由辦公室按照政府采購程序辦理，并建立固定資產卡片和登記臺賬。局規劃財務與法規科對新購置的固定資產按財務規定應及時入賬。
五、差旅費報銷
(一)差旅費審批。1.差旅費是指機關工作人員臨時到常駐地以外地區公務出差所發生的城市間交通費、住宿費、伙食補助費和市內交通費。局機關工作人員因公出差，嚴格執行市財政局有關規定。2.市外出差由局主要領導審批；市內遠郊出差經科室負責人同意，局分管領導審批。3.沒有履行出差審批的，單位財務不得報銷。嚴格控制出差人數、天數和頻次。
（二）差旅費標準。1.市內因公出差伙食補助按照每人每天80元標準包干使用；市內交通費按出差自然（日歷）天數計算，按每人每天80元標準包干使用,由單位派車的，不另行補助市內交通費。2.市外因公出差伙食補助標準每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人員因公出差期間發生的市內交通費用，按出差自然（日歷）天數計算，每人每天80元包干使用;出差人員由接待單位或其他單位提供交通工具的，應向接待單位或其他單位交納相關費用。3、工作人員臨時到常住地以外地區公務出差，出差人員應當按規定等級乘坐交通工具。當天往返的，出差人員赴機場、火車站等發生的大巴、地鐵出差費用，可憑據報銷。城市間交通費按乘坐交通工具的等級憑據報銷，訂票費、經批準發生的簽轉或退票費、交通意外保險費憑據報銷。4、工作人員因公出差住宿費標準，按規定等級和出差目的地標準執行（具體標準見附件）。
（三）差旅費報銷。出差人員差旅活動結束后應當及時辦理報銷手續。差旅費報銷時應當提供出差審批單、機票、車票、船票、住宿費發票等憑證。
六、公務接待
（一）接待原則。1.統一管理、對口接待原則：局機關的公務接待工作由辦公室統一管理，并由各分管領導和業務科室對口接待。2.事前審批原則：所有接待事項，應事先按規定的`審批程序報批，未經批準的接待費用不得報銷。3.勤儉節約原則：接待工作應做到既熱情周到、禮貌待客，又嚴格標準、厲行節約，杜絕奢侈浪費。
（二）接待標準。1.宴請標準。公務接待一般不安排宴請，確需宴請的，一般只安排一次。標準按100元/餐·人執行。2.嚴格控制陪餐人員，接待對象在10人以內的陪餐人數不得超過3人，超過10人的陪餐人數原則上不超過來賓人數的三分之一。
（三）費用報銷。公務接待費用報銷實行“四單合一”，報銷時須提供“一函三單”，即：派出單位公函、公務接待審批單、公務接待清單和稅務發票單據。
七、審批報銷
各項經濟業務須由至少兩人共同辦理，經辦人在原始憑證上簽署經辦，科室主要負責人簽署審查意見，報局分管領導和局主要領導審批后，交由局規劃財務與法規科報銷費用。各項經費收支均由局規劃財務與法規科歸口管理，財務人員應認真負責、嚴格把關。
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一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的'醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。
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一、醫保信息系統由院信息科統一管理，遵照網絡管理制度統一使用。
二、專人負責對對醫保信息系統的'安裝、維護及管理。
三、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據，不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫、本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息資料外傳。
四、醫保路線為專線專用，任何人不得通過不正當手段非法進入醫保信息管理網絡。
五、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。
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一、摸清全省離休干部醫藥費單獨統籌超支的基本情況
首先必須摸清全省離休干部醫藥費單獨統籌超支的詳細情況。由省審計廳牽頭，省勞動保障廳、省財政廳配合，在20xx年10月組織完成對各設區市、縣（市、區）離休干部醫藥費單獨統籌資金使用情況的審計。審計按下轄一級的方式進行，審計結果在送被審單位同級政府的同時，抄送同級勞動保障部門和財政部門。
二、解決離休干部醫藥費單獨統籌歷史超支
（一）對離休干部醫藥費單獨統籌超支中不符合離休干部醫藥費單獨統籌管理規定范圍的開支，按各醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店之間簽訂的醫療保險服務等協議的約定解決。對定點醫療機構和定點零售藥店擅自擴大離休干部醫藥費統籌范圍，使用超出離休干部醫藥費單獨統籌管理范圍的藥品、診療項目和醫療服務及對離休干部使用自費藥品、自費檢查和治療等發生的基金支出的費用，離休干部單獨統籌基金不予支付，由各定點醫療機構和定點零售藥店按照離休干部醫藥費單獨統籌的規定和醫療保險協議的約定處理。
（二）對省屬企業單位的離休干部參加所在地離休干部醫藥費單獨統籌的，其發生的醫藥費超支，按照審計部門確認的超支額度，由省財政廳下達至企業參保地財政局，并按規定撥付給同級醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構按離休干部單獨統籌管理規定和醫療保險服務協議的約定，經審核后，撥付給各定點單位。
（三）對市縣區屬企業單位的離休干部醫藥費單獨統籌超支，符合離休干部醫藥費單獨統籌管理規定發生的費用開支，按審計部門確認的總額，按企業隸屬關系，省級財政幫助市、縣解決50%，財政補助資金下達至企業參保地財政部門，并按規定撥付給同級醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構按離休干部單獨統籌管理規定和醫療保險服務協議的約定，經審核后，撥付給各定點單位。
三、建立長效機制，防止發生新的`超支
（一）各統籌地區要認真查找發生離休干部醫藥費單獨統籌超支的各種原因，總結經驗教訓，并制定今后防止發生新的超支的措施。對查找及總結的情況要寫出書面報告，在20xx年10月，報省勞動和社會保障廳。
（二）加強經辦管理和服務。各統籌地區要切實加強離休干部醫藥費單獨統籌管理，建立健全管理制度，落實管理責任，進一步做好離休干部醫藥費單獨統籌管理服務工作。
（三）要建立和完善離休干部醫藥費單獨統籌的網絡信息管理系統，加強對離休干部醫藥費支出各個環節的管理，以防止定點醫療機構和定點零售藥店對離休干部非正常醫藥費用支付的發生。
（四）要細化對定點醫療機構及定點零售藥店的協議管理，定點醫療機構和定點零售藥店要認真落實協議要求，科學合理使用醫療資源，采取措施防止醫療資源過度消費。
（五）要健全離休干部健康檔案，充分發揮其在防病治病中的特殊作用。
（六）要合理確定離休干部醫藥費單獨統籌標準。從20xx年起，各統籌地區要在今年審計結論的基礎上，根據上年度離休干部醫藥費單獨統籌基金使用情況，并根據醫療費用增長情況，制定科學合理的統籌標準，做到當年收支平衡，并略有結余。
（七）建立離休干部醫藥費單獨統籌新超支補償責任制。因籌資標準低而發生的新的超支，由統籌地區政府補助解決；因超規定報銷和支付醫藥費用而發生超支，由單獨統籌經辦機構承擔，并追究有關人員的責任；因定點醫療機構和定點零售藥店違反醫療保險服務協議規定而發生的超支，由定點醫療機構和定點零售藥店承擔，并追究有關人員的責任；因參加單獨統籌人員或其他人員借其名義違反規定消費醫藥資源，違規費用由違規人承擔，情節嚴重的，追究違紀違法責任。
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根據《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔20xx〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發〔20xx〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自20xx年7月1日起執行。
一、醫保繳費
1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業單位每月按照單位繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2％為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業、非全額撥款事業單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮個體勞動者每月按繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中6.5%為住院醫療費，2%為門診醫療費，1%為個人賬戶資金）。
4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按0.4萬元（城鎮個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數）/120］的標準一次性補繳門診醫療保險費。
職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶；城鎮個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個人賬戶。
2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。
四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過3個月后續保的，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50％，在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60％。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經本人申請，單位匯總上報并經醫保經辦機構核準，可發給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。
2、基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個醫保年度內，參保人員發生符合規定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80％、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90％。
七、轉外就醫
參保人員因病情確需轉市外定點醫療機構就醫的，應當由本市定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出轉院意見，經該定點醫療機構出具轉院證明后，到市醫療保險經辦機構辦理轉院報備登記手續。
因病情確需到市外非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5％后，再按基本醫保政策規定報銷。
八、醫療救助
醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發生符合規定的醫療費用經基本醫療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。
具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；夫妻雙方系失業或單親家庭失業人員；持《低收入職工優惠證》的.職工；其他特困人員。
九、醫療費用結算
市區參保人員在市區醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥時，可直接持醫保卡刷卡結算。20xx年底前，將在全市范圍內逐步發放全國統一的社會保障卡，市區參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫保聯網定點醫療機構就醫的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯網的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫保卡證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到市醫保經辦機構審核報銷。
十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接
城鎮居民基本醫療保險參保人員就業后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
十一、醫保卡證的掛失、補辦
參保人員的醫保卡證（社會保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經辦機構辦理掛失、補辦手續。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫療費用補助。
2、《湖州市區職工基本醫療保險規定》自20xx年7月1日起施行。原執行的湖政發〔20xx〕111號、湖政辦發〔20xx〕77號、湖政辦發〔20xx〕78號文件同時廢止。
醫保的管理制度10
為了加強對內部各個崗位權限的監督，規范醫療保障管理服務工作，確保醫保基金安全健康運行，根據省、市有關規定，結合我縣醫療保障工作實際，制定本管理制度。
一、崗位設置
醫保經辦機構設置參保管理、醫療保險管理、醫療費用審核、基金財務、稽核統計、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉鎮（社區）勞動保障員；醫療保險管理：秦明國、邱明；醫療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統管理員：秦明國；基金財務：程其彬、黃麗君；稽核統計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。
三、崗位職責
（一）參保管理股
1.認真做好醫療保險的參保擴面，按照文件規定，做到應保盡保；
2.負責指導鄉鎮、社區經辦人員完成城鄉居民醫保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進行審核；
3.負責做好與稅務部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進行；
4.負責參保登記和變更資料的分類存檔和保管；
5.負責醫療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；
6.負責參保人員醫療保險卡（證）的凍結工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉移接續工作，接受單位和個人的查詢；
7.負責征收系統與財務、稅務的對賬工作；
8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；
9.本股室業務檔案資料的整理歸檔及規范化管理工作；
10.完成領導交辦的.其他工作。
（二）醫療保險管崗位
1.負責辦理申請異地居住人員醫保就醫的備案工作；
2.負責擬定并簽訂城鎮職工醫療保險和城鎮鄉民基本醫療保險定點醫療和定點藥店醫療服務協議，督促定點醫院和藥店執行醫療保險政策和履行服務協議；
3.依照服務協議對定點醫院和藥店進行管理，查處履行服務協議中的違規、違紀行為；
4.負責醫保計算機設備、網絡設備的日常管理和維護工作，保證網絡系統的正常運行；
5.負責系統設置用戶權限和管理，保證系統的安全和數據的可靠性；
6.負責保管技術資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質，并做好安全保密工作；
7.做好對全縣經辦機構的計算機操作人員的業務培訓和咨詢工作；
8.負責指導操作人員進行數據的發送、接收、統計、匯總及日常數據的備份等，確保在非常情況下數據的安全和有關資料存檔的需要，及時向領導和有關部門提供所需的數據；
9.負責與軟件公司的工作聯系，配合進行有關軟件系統完善、升級工作；
10.完成領導交辦的其他工作。
（三）醫療費用審核
1.審核市外就醫的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院醫療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫療保險統籌基金支付的醫療費用；
2.負責“三類人員”醫療待遇的審核，負責管理城鎮職工和城鄉居民特殊門診申請的審核、醫療費用審核結算。
3.負責定點醫療機構城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、“三類人員”醫療費用審核、日常監管；
4.指導監督鄉鎮（街道）、縣內定點醫療機構開展醫療救助工作。
5.負責編制城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出臺賬，并與財務系統作好對賬工作，匯總分析統籌基金支付使用情況；
6.嚴格加強異地就醫的核查工作，每筆上一萬元的費用，必須電話向對方醫院進行核查，一萬元以下的費用按30%進行電話抽查核實，必要時須到醫院進行實地核查了解，并做好臺賬登記；
7.負責城鎮職工和城鄉居民醫療保險待遇有關政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報，并及時予以調查處理；
8.進行療保障相關政策宣傳工作；
9.組織全縣醫保經辦人員、社區醫保工作人員及定點藥店和醫院的醫保政策培訓；
10.完成領導交辦的其他工作。
（四）基金財務崗位
1.嚴格執行財政部、勞動和社會保障部關于社會保險基金實行收支兩條線管理規定，在國有銀行開設醫療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨核算，專款專用，任何部門和個人不得擠占、挪用，確保基金的完整和安全；
2.建立嚴密的會計控制系統。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；
3.合理運用會計方法對所發生的業務進行賬務處理，記賬依據的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應履行必要的審批手續，并記錄在案；
4.完善賬務核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;
5.負責全縣各項醫療保障基金月、季、年度財務報表編制、匯總上報工作，并做好財務分析；
6.配合財政部門，做好各項醫療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據管理工作；
7.負責按規定整理、保存、移交好會計檔案資料。
（五）稽核統計（兼內審監督機構）
負責研究修訂風險識別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規程，健全完善基金風險管理體系；負責檢查落實單位各項基金風險管理制度的執行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內控制度；負責內部審計與監督工作；負責經辦業務的基金風險監控、預警等工作。
（六） 檔案管理股
1.按規范要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關工作;
2.配合其他股室做好相關工作;
3.完成領導安排的其他工作。
各工作崗位按內控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關崗位必須分離。
醫保的管理制度11
面對基本醫療保險政策的不斷調整，醫療市場的復雜多變，醫療保險管理者必須緊跟新醫改形式的發展，及時調整管理思路，才能確保醫院醫保工作的開展順利進行。在此背景下，醫院應制定相應具體管理制度，加強對新政策的研究，促使醫保管理更上臺階：一是醫生逐步增強醫保政策的了解、貫徹；二是多層次、多元化的醫保制度逐步統一融合；三是醫療保險的管理制度成形，框架確立，體制理順，流程簡化；四是構建“以病人為本”的醫療服務理念，促進醫、保、患三方關系和諧。
一、新醫改背景下醫院發展存在的問題和挑戰
1.醫保報銷政策傾斜導致大量患者流向基層。由于國家不斷對基層醫療機構加大投入，基層醫療服務體系不斷完善、醫療水平提高，同時新農合和醫保報銷政策為分流病人到基層醫療機構，引導病人“小病進社區”，按照醫院級別越高、報銷比例低、自負比例高的原則，進行醫保政策的制定，最終導致大量患者流向基層。[1]實施分級診療后，新農合患者需先經過基層醫療機構確認是否需要轉至上級醫院進行就醫，未辦理轉診手續的患者農合基金降低報銷比例或不予支付。
2.競爭主體的多元化促使醫療競爭更加激烈。新醫改在推進公立醫院改革試點中要求：“出臺進一步鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業的意見，鼓勵社會資本進入醫療服務領域”；醫療保險將符合條件的醫院均定為定點醫療機構，引導病人自主選擇方便、服務優質、報銷比例高的定點醫療機構就診。受競爭主體多元化及病人分流影響，三級醫院圍繞醫療服務、醫療質量、收費、技術水平、社會聲譽等多方面與其他醫療機構展開了激烈的競爭，以保證病人數量的穩步增加，得到更高的市場份額。[2]
3.醫療保險經辦管理分散，政策缺乏整體性及統一性。由于我國各地收入水平、政策差異等因素的影響，我國的醫療保險體系大多還停留在市、縣級統籌層次，各地區醫療保險的管理比較分散，缺乏統一性，這使得不同保險的參保人員在看病、報銷時出現各種困難和利益的損失或不公平，使醫院醫療保險的管理陷入瓶頸。[3]新農合和居民、職工報銷分屬衛生廳和社會保障部門分管，不利于城鄉人口流動，阻礙人才和勞動力無障礙流入，正規就業的流動人口已在就業單位購買了職工保險，而因農業戶籍身份，需同時在戶口所在地購買新農合，易出現重復參保或者漏參保情況。
4.醫保、新農合基金撥付不足導致醫院管理難度增大。隨著國民經濟發展，物價水平不斷提高，群眾對健康需求水平也不斷增加，而醫保管理部門撥付給醫院的經費往往趕不上需求增加水平，嚴格的醫保費用控制指標使得醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者的高需求，又要考慮醫保費用有限的支付能力，同時還要保證醫院收入增加，其經營管理難度加大。[4]
5.公立醫院財政補助制度失靈。醫療改革推行多年，而公立醫院的逐利行為并沒有隨著財政補助的增加而改變。財政補助在維持公立醫院公益性中占有相當重要的地位，但由于補償機制不健全導致公立醫院公益性持續淡化。財政補助占總收入的比重越來越小，使得公立醫院運行主要依賴向患者收費，機制上出現了市場化導向，進而造成醫療資源嚴重浪費，加重患者負擔。藥品零加成政策的推行后，醫院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的項目價格可能逐漸調低，導致醫院的運營壓力越來越大，醫院將會加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補虧損。藥品差價帶來的盈余已經不足以彌補醫療業務導致的虧損。[5]
二、醫院適應醫療保險改革，逐步深化措施與成效
1.成立監督管理專業委員會。為提高新農合和基本醫療保險的管理水平，建立與完善新農合和基本醫療保險制度，并做好相關病歷的審核工作，成立醫院監督管理專業委員會。由醫務部和醫保辦組織院內專家不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病歷為當月出院的市醫保和新農合患者。對是否存在過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為；是否存在不合理或過度使用醫用技術/材料行為；是否存在過度檢查或濫檢查（以臨床路徑或診療規范為基本判定標準）等不合理行為進行檢查。
2.建立科室聯系人制度，負責新農合和醫保相關事宜。為保障新農合重大疾病和常見病按病種付費以及醫保總額預算等事宜的順利進行，醫保辦與各科室建立聯系人制度，科室主任作為第一責任人，指定科室聯系人具體負責醫保和新農合文件、通知、指標數據的傳達，核減項目的反饋，按病種付費的結算以及配合科室主任在科室例會或大交班通報醫保、新農合數據等事宜。并定期召開聯系人溝通會，通報有關督查信息，就存在問題進行溝通，聽取相關意見、建議等。
3.成立醫保基金合理使用專家組。一是實行臨床科室醫保和新農合總額預算管理，根據醫保和新農合主管部門的考核指標，嚴格控制各科室醫保和新農合相關指標上限，研究討論各科室醫保和新農合總額預算的分配，考核指標的制定。二是根據醫保和新農合政策，研究制定符合醫院實際的相關管理制度和規定。三是定期組織考核各科室醫保和新農合指標完成情況，對存在的問題，提出切實可行的改進措施，督促整改，評價改進效果。四是根據各臨床科室上年度收治醫保和新農合患者比例、次均住院費用和自付比例情況，將醫院當年總量預算按比例分解到各臨床科室（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用計入科室預算），年度總量預算由醫院統籌調劑。五是將當年醫保和新農合主管部門對醫院的考核指標，分解到各臨床科室，規定各科室每月指標上限，并納入醫保年度考核管理（各醫保種類分開執行）。六是為加強對醫技科室的管理，規定各醫技科室年度費用比例上限（費用比例=醫技科室總費用/患者出院費用總額）。七是醫保辦定期將各科室基金使用情況和指標執行情況以書面形式通報給各科室主任及聯系人。科室因新技術、新項目的開展，規模擴大以及特殊情況造成統籌超支和相關指標超過規定比例的，書面材料報醫保辦并經分管院長簽字同意后從調劑基金中補差，特殊病例將不納入統計范圍。八是定期進行一次醫保和新農合項目決算，項目包含各科室醫保、新農合統籌支出總額和相關指標執行情況等。統籌超支無合理原因的，超支部分按比例從科室獎金中扣除；相關指標無合理原因超過上限的，按比例從獎金中扣除。
4．加強新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費的.管理。相關診治科室應合理收治新農合重大疾病和常見病按病種付費患者，努力控制新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費患者醫療費用，降低新農合基金支出，減少不必要的檢查與用藥，在保證醫療安全的前提下，應首選價格相對較低的國產材料，并按照相關要求做好診治與結算等工作。每季度依結算日期，將新農合重大疾病和常見病結余金額與科室獎金掛鉤，結余部分的一定比例由科室支配（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用統計）。對于新農合重大疾病和常見病超支的病例，由醫保辦定期組織臨床專家進行核查，對于產生的不合理費用，由責任醫師、治療組長、科室主任按比例共同承擔，屬于醫技科室或護理單元的不合理費用，由相關責任人承擔一定比例；合理超支部分由醫院承擔。
5.嚴格執行自費藥品簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。一是各科室應本著合理檢查、合理治療的原則收治醫保和新農合患者，嚴格執行醫保和新農合基本藥品目錄及抗菌藥物使用指導原則等有關規定，減少輔藥品的使用，有針對性的使用抗菌藥物，嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，因病情確需使用時，須經患者及其家屬簽字同意。因未履行簽字手續，患者拒絕支付的，由處方醫師、治療組長、科室主任共同承擔藥品金額。二是各科室在診療和服務過程中，須規范收費行為，不得亂收費，不得分解收費、重復收費，不得自立項目收費。因不合理收費而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由扣費責任人、科室主任或護士長共同承擔核減金額。三是各科室因診療需要必須使用醫用材料時，應首選國產材料，如需使用進口耗材的，應選用價格相對較低的進口材料。因不合理使用醫用耗材而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由管床醫師、治療組長、科室主任共同承擔核減金額。四是根據相關政策及要求，由醫保管理委員會組織院內專家對出院的醫保和新農合患者進行定期或不定期的抽查，對抽查結果進行相應控制，具體如下：（1）若科室對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用1個月；合格率低于60%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用3個月；合格率低于50%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用6個月。（2）若全院對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料1個月；合格率低于60%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料3個月；合格率低于50%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料6個月。（3）若全院對某藥品或醫用材料的使用年度3次合格率低于50%的，將報請醫院藥事管理委員會或醫療設備管理委員會停購或限購該藥品或醫用材料。
6.嚴格醫保限制性藥品的審批。對于有明確適用范圍的醫保藥品，在醫院管理系統中對適用范圍進行提示，醫生錄入時彈出對話框，如患者的實際情況在該藥品適用范圍之外的，須經患者或其家屬簽字后按自費藥品使用。醫院經過不斷的制度建設，從醫療服務流程上、服務環節上精細化設置、規范管理，醫院綜合管理得到不斷提升。醫院規范管理才能實現穩健發展，而醫院的可持續發展帶動了醫務人員的積極性，醫院規范醫療服務行為，降低醫療費用不合理增長、減少醫療資源浪費、減少誘導需求的發生、用較低廉的成本提供高質量的醫療服務。不斷尋找醫院新的經濟增長點，將醫院的醫療保險管理工作落到實處，醫療保險管理工作在醫院未來的整體管理中一定會收到顯著成效，從而真正減輕患者的經濟負擔。
醫保的管理制度12
引言
連鎖藥店是現今中國藥品零售業的一個最重要的組成形式，連鎖經營通過標準化、簡單化、專業化原則提高經營效率，實現規模效益，有著其他零售組織形式無法比擬的競爭優勢。但是，縱觀我國醫藥連鎖經營市場，既有許多優勢條件，也存在許多問題。建立內部控制制度可以從內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內部監督五個方面對醫藥連鎖企業的管理提供一個保障。內部審計評價是對內部控制的有效性進行全面評價，是一個循環的過程，評價分析現行的做法有無改進的空間，同時結合業務、企業的具體情況提出改進方案，在這個過程中也提升了整個團隊對于問題的共識和認知。企業對內部控制的有效性進行的全面評價有助于提升企業內部管理水平和風險防控能力。
一、內部控制、內部審計評價的概述
（一）基本定義內部控制是由企業董事會、監事會、經理層和全體員工共同實施的旨在實現控制目標的過程，目標是合理保證企業經營合法合規、相關信息真實完整，提高經營效率和效果，促進企業實現發展戰略。內部控制評價是定期對企業自身的內部控制的有效性及其實施的效率、效果進行檢查和評價，其目的是評價內部控制運行的有效性，對實現控制目標提供合理保證。
（二）方法內部控制的方法包括前饋控制（事前控制）、過程控制（事中控制）和反饋控制（事后控制）。企業內部控制評價方法有多種，主要有個別訪談法、調查問卷法、專題討論會法、抽樣法、比較分析法、標桿法。現代連鎖藥店用得最多的是比較分析法和標桿法，通過對連鎖門店的銷售指標完成率、質量管理的各項制度的健全和完整程度來進行評價。主要采取從門店的收貨驗收記錄，養護記錄、溫濕度記錄，人員培訓記錄和銷售完成量比率等方面進行分析、比較、評價和考核。
二、現代醫藥連鎖企業內部控制及內部
控制評價存在的主要問題當前，我國藥品零售行業的連鎖化程度不斷擴大，連鎖藥店在藥品零售行業的主導地位日趨明顯，連鎖企業快速擴張、藥品零售連鎖率不斷提升但規范化程度不高。難以形成自己的核心贏利模式和核心競爭力，規范化程度不高，管理水平落后等等問題，一直困擾著醫藥行業的企業經理人，但所有問題都有其起因具體表現。
（一）企業領導者對內部控制的思想意識不強隨著我國目前醫藥市場的開放，使一部分民營企業家依靠著自己對醫藥市場的把握能力和個人的敢冒險精神完成了資本的原始積累。他們利用自己對醫藥市場的熟悉以搶占市場份額方式迅速發展自己的連鎖店。經過國家這兩年的大力宣傳和整治，民營企業家們大都對企業的財務工作有了初步的改觀和重視，但是在他們內心深處還是認為市場對他們來說才是最重要的。至于如何抓內部控制，如何評價內部控制卻很陌生，對他們來說內部控制和評價就是一紙空文。他們還沒正確認識到內部控制的重要性，沒有認識到在現階段的醫藥連鎖企業中內部控制評價能夠找出經營的弱點，能夠使自己的企業健康有序地發展。
（二）內部控制制度不健全，缺乏有效的內部監督機制內部控制建設是一項系統工程，需要企業從上到下全員共同參與并承擔相應的職責。目前，多數醫藥連鎖企業的內控制度不夠全面，沒有覆蓋企業中所有部門和人員，沒有滲透到企業內部各個業務領域和業務操作系統。尤其是一些三四線城市的連鎖藥企，沒有一個從上到下做實質性的內控制度，缺乏嚴格的質量管理體系。有些內控制度的制定是按照GSP文件要求制定的，為了檢查而制定，浮于表象。制定了制度但是實施力度不到位，這樣做的后果是短期內很難發現企業內部出現的管理缺陷，同時不能對缺陷進行風險評估和評價。
（三）貨幣資金活動的內部控制未實施到位資金管控不嚴，可能出現舞弊、欺詐，導致資金被挪用、抽逃現象。在有些醫藥連鎖企業下屬的門店中常常出現收入不入賬、坐收坐支等不規范行為，存在收支不相符現象，將多余的現金占為己有，利用錢賬兼管的機會貪污現金。其主要原因是會計稽核人員未能及時履行職責，未能有效地實行好內部控制。20xx年我地州級國有藥材公司下屬的一個連鎖門店，一年內現金短款5萬多元，由于連續兩年發生類似短款現象，公司領導直接報警處理，最后由于職責劃分不明確，未執行不相容崗位分離制度，未指定專人定期核對等等原因無法破案，公司領導采取了大事化小，小事化了的處事原則，讓門店所有員工按照職位的大小都進行了賠償，造成了負面影響。
（四）連鎖藥企的購、銷、存各環節沒能合理配合購、銷、存是一個獨立于生產制造過程之外的，又與之緊密聯系的業務流程。在一個醫藥連鎖企業中，購、銷、存本身并不能直接產生價值，但由這三個步驟組成了企業內部藥品物流通道，對這個流通過程的深入管理是促進企業增值的關鍵。每個藥品連鎖企業都按照新版《藥品GSP認證現場檢查評定標準（藥品批發企業）》《藥品流通監督管理辦法》制定了藥品的采購、收貨、驗收及儲存的操作規程。但是在購、銷、存的環節，還是在一些地州縣級的民營醫藥連鎖企業中出現各種狀況，如：采購部、倉儲保管部并沒有按照操作流程執行，采購部、質量管理部和質量負責人都是一個人，藥品收貨和驗收也由一人擔當，同時采購部與銷售部沒有合理分工配合，加之很多連鎖藥店為了刺激藥店的銷售，給每個門店都有銷售任務，出現了暢銷的藥品脫銷，大多普藥積壓的現象，藥品倉庫管理員工作遲緩未能及時提供各類藥品存量情況。因為購、銷、存各環節不能合理的配合使得一些醫藥連鎖企業成本提高，造成大量的資源浪費。例如我們縣市有一家連鎖藥業，它的直營店和加盟店一共有15家，其中二店由于所處地理位置及店長管理能力強，其銷售能力也很強，公司每次按照規定派送藥品，該店都能及時銷售完成不積壓貨，而三店相對銷售情況就比較差，往往是按照規定配送的藥品到最后滯銷了趕緊調撥給二店銷售，藥品的保質期基本上只剩兩個月了，這樣無形中就造成門店之間有的無貨，有的積貨滯銷，最終出現庫存藥品臨期的現象。
三、現代醫藥連鎖企業實現有效的內部控制和審計評價的方法
（一）提高企業領導者對內部控制和評價的思想認識強調以人為本，加強以人才隊伍建設和財務信息共享為中心，充分調動員工的主動性、積極性和創造性，從而達到從上到下的一致性，發揮內部控制的最佳效果。首先對連鎖藥企的組織架構，治理結構、決策機制、內部控制體系的建設及公司運營管理方面進行內部控制評價。在整個內控制度評價系統里，董事會、監事會和經理層是相互制衡的，工作程序清晰明確并嚴格履行。減少內控制度被忽視或規避的可能性。轉變傳統觀念，以新的角度詮釋和思考，使控制理念成為控制環境的一個重要特質，通過宣傳告知員工內部控制的必要性，并通過建立適當的管理層控制機制，讓員工接受控制理念并能去配合實施，只有這樣，才能不斷促進內部控制的良性運行。
（二）構建及完善內部控制制度構建企業內部控制制度，需要從整體層面和業務流程兩個方面著手，切實建立起一套行之有效的內部控制制度。整體層面的'內部控制在企業管理的較高層面存在并運行，對各業務流程層面的內部控制起著統領、約束和影響作用。整體層面的內部控制好比上梁，業務流程層面的內部控制好比下梁，上梁不正，下梁自然歪。業務層面的控制則需要從醫藥零售企業制度的完善即內部控制制度的具體環節入手，設計并運行起一套切實有效的、完整的內控制度，是目前各醫藥連鎖企業所急需的。
（三）全面提高貨幣資金的有效控制要想全面提高醫藥連鎖企業的貨幣資金的有效控制從以下幾個方面實施。首先，合理劃分職責，確保辦理資金業務的不相容崗位分離制度。具體辦法如下，（1）資金支付的審批和執行。如：對公司管理人員明確審批資金有限額，審批權限有上線，審批范圍有限定，特別是對藥品的采購金額的大小權限及范圍制定相關控制措施。（2）資金的保管、記錄與盤點清查。如：總公司財務稽核定期對門店各自的收支匯總表、銷售小票、銀行入賬和社保入賬進行核對，以確保銷售收入不存在賬外循環。（3）遵守現金和銀行存款管理的有關規定，不得由一人辦理貨幣資金業務的全部過程。（4）對辦理資金業務的人員定期進行崗位輪換。其次，加強現金和銀行存款的控制，建立嚴格監督檢查制度。
（四）建立以“銷”定“購”策略，確保最低存量，確保資金效益最大化采購是存貨管理的第一環節，做好醫藥連鎖企業采購環節的物流管理，是整個購、銷、存管理中的重要依據。一方面應將本企業所經營的藥品品種進行分類管理，藥企經營的藥品一般可分為“主導”與“輔助”兩類，主導藥品主要表現OTC藥品及一些保健品，其銷售量大且利潤空間也大，是藥企利潤的主要來源；輔助藥品主要有處方藥及中草藥，其銷售量小且利潤空間也小，其中中藥還有重量損失，但都是藥企銷售中必不可少的，可以作為是藥企利潤的補充。藥店銷售量的多少是核定采購量的來源依據。另一方面根據藥品的保質期及本企業的資金流的情況，對前一個季度的銷售量的平均數和資金流的具體情況進行分析，再確定藥品的采購量及最低庫存量。這樣既能保證銷售的正常所需，又能降低對資金在采購環節的不必要占用，從而實現“錢”的使用效益最大化。
（五）建立質量管理體系，加強質量風險管理根據《中華人民共和國藥品管理法》第十七條：“從事藥品經營活動，必須符合《藥品經營質量管理規范》，建立健全經營質量管理體系，保證藥品經營全過程持續符合法定要求”。藥品連鎖企業必須按照國家有關法規來實施，首先采購部門要確保供貨單位和所經營藥品的合法性。做到購進藥品的審核率、合格率及合法性都達到100%。其次，藥品倉儲部門做到藥品養護率、出庫復核率、倉庫衛生管理及倉儲管理和規律都達到100%，運輸完好率達到99%。質量管理部做到藥品入庫驗收率100%，驗收后入庫藥品合格率100%，不良反應報告及時性100%。質量風險管理是企業采用前瞻或回顧的方式，對藥品流通過程中的質量風險進行評估、控制、溝通和審核的系統過程。通過對預先設定的質量風險因素進行分析評估，從而確定該因素在影響流通過程中藥品質量的風險評價。通過質量風險管理的方法，使全體員工主動地識別并控制藥品經營過程中潛在的質量問題，進一步保證和加強藥品和服務的質量。
（六）提高監督機制——建立內部審計和評審機制建立一套行之有效的內部審計流程，使其在工作中自身考核管理辦法并在實際工作中不斷完善，實時地進行修正和調整。是內部審計立足于醫藥連鎖企業發展的重要前提。建立公司評審機制，對管理體系實施內部審核，驗證其是否持續滿足規定的要求且有效運行，以便及時發現問題，采取糾正或預防措施，促進公司管理體系不斷完善，有效防范質量風險，確保藥品經營質量。內部審計和評審機制作為獨立監督和評價本單位和所屬單位財務收支、經濟活動的真實、合法和效益的行為，是一個十分有效而又重要的內部監督形式。
醫保的管理制度13
關鍵詞：醫藥零售企業 藥品零售市場 連鎖經營 核心競爭力
20xx年，是我國醫藥體制改革繼續向縱深發展的一年。對醫藥商業企業來講也是改革力度最大，面臨新情況、新問題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開始，我國醫藥商業領域已逐步開放。同時，WTO還規定，要在正式加入后3年內零售市場完全放開，醫藥零售企業一方面面臨加入WTO的挑戰，面臨網絡經濟的發展機遇，面臨具有雄厚資金實力、超前經營理念、高超管理水平、現代化經營手段的跨國商業集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實施，藥品降價的沖擊的壓力。據專家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫藥零售企業如何走出困境，逆風揚帆，筆者意從存在的問題進行分析，提出對策。
我國醫藥零售業的現狀
縱觀過去，國內的醫藥零售行業呈現出連鎖藥店圈地、平價藥店突起和外資藥店挑戰三大特征。目前，醫藥零售企業存在以下問題：
經營模式散亂，形成不了規模競爭力
目前我國有醫藥零售企業16萬多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個零售企業擁有的門店數量不多，與發達國家幾千家門店比起來小得多。從全球范圍來看，醫藥零售市場的集中度越來越高。目前國內醫藥行業在生產環節積累了一定的國際化競爭經驗，但在流通領域卻面臨強有力的挑戰。
進入壁壘不高，加劇了市場競爭度
自從國家放開藥品零售審批制度之后，“門檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點，行業內外的資本對醫藥零售業的潛在市場的容量有著過分高估，以及對潛在市場變現速度的有著過于樂觀的期望，于是在醫藥零售業進入壁壘不高的環境下，過度地對城鎮醫藥零售業進行低水平、大規模地開發，有限的市場份額與過多的零售企業形成沖突。一時間，各種商號、各種店式的藥房遍地開花，各大中心城市醫藥零售資源過度飽和的狀況比比皆是。
惡性價格競爭嚴重，零售行業利潤受創
藥店數量多，并不意味著需求增加。目前我國醫藥零售企業在營銷手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價格的無序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價來進行惡性競爭。一批“平價藥店”的出現，給本來競爭激烈的藥品零售業雪上加霜。平價藥店是一個含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價”，只知道便宜，所以，就出現了“平價藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反常現象。沒有顧客，就沒有銷售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷”，只能說明銷售額的增大利潤的下降。
當前醫藥零售業的惡性降價，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來整個行業利潤水平高低，影響未來零售業態的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。
連鎖藥店管理水平較低，有名無實現象突出
管理滯后也是影響我國零售藥業發展的原因。時下，很多行業、企業以資本或品牌優勢大開藥店，先行建起銷售終端，這固然有助于與即將全面進入的境外醫藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫藥零售業重要環節的物流業也沒有真正“上路”，物流業的不暢通，增大了經營的成本。如果沒有較高的管理水平，經濟效益如同水中望月、鏡中觀花。
所謂“連鎖”＝“連接（聯盟）”＋“鎖定”。“連”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業的管理還是粗放型的。一部分企業還沒有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時，沒有構筑起統一經營、統一管理、統一服務、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱為真正意義上的連鎖。
醫藥分業不到位，藥店面臨不公平競爭
造成藥店虧損的一個重要原因是醫藥不分家。表面上看，市場已經放開，實際上根本沒有放開。國家雖然已經明確要求醫藥分家，像發達國家那樣，醫生只開藥方，不許賣藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫生的處方到藥店買藥。但我國現在的情形是，醫院既看病又賣藥，賣藥的收入占醫院總收入的80%至85%。醫藥不分業，使醫院一直扮演著壟斷的角色。這樣，對于十幾萬家醫藥零售店來說，銷售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。
對醫藥零售業發展的幾點建議
要改變當前醫藥零售企業處于寒流的局面，筆者認為以下幾點是關鍵：
醫藥零售企業應向大型化、規模化、連鎖化的方向發展
醫藥零售業面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業的運作規律，即在經營業態上形成規范的連鎖“大賣場”，我國醫藥零售企業“多、小、散、亂”的狀況嚴重，未來的趨勢只有通過行業的快速整合，將規模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場份額，才能提高行業素質，應對外資的進入。連鎖經營是藥品零售業發展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業的綜合價格競爭優勢。從這一點來說，現代藥品零售商能否具有足夠的網絡資源，從而增強其在價格談判席上的影響力，成為打造企業核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業的發展。各連鎖企業在做大規模的同時，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進、有成熟管理經驗的企業加盟，并維護好已經構筑起來的營銷網絡。再者，國內醫藥零售業正在加速分化，傳統的藥品零售企業正面臨無法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來看，這種變革是遠遠不夠的，應該進一步加大醫藥零售業的優勢整合，讓大型企業集團各有專攻，避免同質化競爭的延續，樹立市場分層意識。
優化競爭環境，建立完善的藥品零售市場
首先，政府應加強藥品經營許可工作的監督管理。國家食品藥品監督管理局制定的《藥品經營許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規定了開辦藥品零售企業應具有的條件。這些法規的實施嚴格了準入條件，對維護行業競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執行，而不是流于形式。
再者，加快醫改和醫藥分業的步伐，將醫藥零售業的市場從“潛在”的.狀態推向現實狀態。長期以來，城鎮醫藥市場基本超過85%的比重在于醫藥一體化的各大小醫療單位中賣出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說，醫藥零售業只是城鎮公費醫療用藥和勞保醫療用藥的一種補充，是藥品消費市場的一個配角。醫保改革使醫藥零售業增加新的市場機會，這是市場變現的具體例子。但是，目前推行醫保的城市都反映有共性的特點，就是持卡人憑處方到定點藥店購藥的機會很小，數量很少，醫院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬喚的醫藥分業改革這塊堅冰上。所以，醫藥零售業要獲得更為公平的競爭環境，或者說醫藥零售市場真正能形成，需于醫改和醫藥分業完全推開之后。
多管齊下，打造企業的核心競爭力
加強信息化管理 針對上述醫藥連鎖零售企業的管理特點，醫藥連鎖零售行業的信息化管理應包括以下幾個方面。
藥品信息統一管理。醫藥藥品種類繁多，進行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學制劑作為一種特殊的藥品，進行統一管理可在銷售時對特殊藥品進行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進行統一管理，管理者可及時了解哪一種批次號的藥品是否超過有效期，給企業挽回許多不必要的損失。
價格信息統一管理。價格信息統一管理可使企業對各個零售店的利潤率進行控制，防止造成地區性價格差異，還可防止出現零售店追求高銷售額不顧及利潤的情況。
進銷存相關數據進行網絡信息集成。采購配送信息統一，使企業可以實現采購統一配送，降低了采配成本；銷售數據的集成可使企業及時了解各零售店的經營狀況，進行相關的銷售分析，為企業的經營決策提供有力的保障。
統一財務核算。連鎖零售的財務管理基本上都是采用統一財務核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務都是由企業總部進行統一管理。
符合醫藥連鎖零售企業管理特點的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶管理、零售管理、零售店銷售分析、零售店數據傳輸和交換。
管理信息化將為醫藥連鎖零售企業面對入世所帶來的挑戰提供有力幫助。醫藥連鎖零售企業實施管理信息化后在工作環節方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環節，工作效率得到很大程度的提高，一筆業務的完成時間將縮短，人工成本也隨之降低。
引進GPP，全面提升藥房經營服務水平 GPP是《優良藥房工作規范》的英文縮寫。與目前國家強制執行的GSP(藥品經營質量管理規范)不同的是，GSP是國家對藥品經營企業的硬性規范，而GPP則是一種行業自律規范，是在GSP的基礎上建立的一個競爭平臺，是全面提升藥房經營服務水平的軟件。
GPP作為行業自律規范，對藥店主要有四點要求：藥店的藥學技術人員在任何情況下首先關注的是患者的健康；藥房所有活動的核心是將合適、合格的藥品和健康的產品提供給合適的客戶，并為患者提供適當的建議，監督藥品使用的效果；將合理和經濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優質的、明確的、多樣化的服務。
制定GPP，是適應我國深化醫療保險制度和醫藥衛生體制改革、建立藥品分類管理制度形勢的需要，能滿足廣大群眾自我保健、自我藥療觀念日益增強的要求，它將充分發揮社會藥房在醫療保健體系中的作用。
內外并重，培育品牌價值 品牌價值包括品牌外延和品牌內涵兩個層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿意度。品牌價值將會受到該品牌的產品質量、售后服務、價格、促銷、廣告等多種因素的影響。一個企業如果要創造最佳的品牌價值，需要實現兩者的和諧統一，一方面通過品牌內涵的提升拉動品牌外延的增加，另一方面我們也要發揮品牌外延對于品牌內涵的促進作用。
醫保的管理制度14
為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點
《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的.有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
醫保的管理制度15
一、醫保基金財務監督機制的現狀及存在問題
我國醫保基金的監督管理模式是由社保部門主導管理，而財政部門與審計機關對基金的使用情況進行監督。依照目前醫保基金財務監督的整體狀況來看，財務監督的現行機制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務監督的主體之間責任劃分不明確
例如，財政部門與審計機關都有對由政府撥入的有專門用途的醫保基金有監督權。當各監督的主體在某些監督的職責上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務監督的主體之間在開展監督工作時出現重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監督的效能。另一方面，而內部財務監督的主體面臨著監督的困境。醫保基金管理機構領導人的雙重身份決定了醫保基金內部財務監督的復雜性。當機構內部的利益和社會的利益發生沖突時，從經濟人的角度出發，內部財務監督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監督的公正性與獨立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的手段呈現多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環節繁多。基金的收、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸的不及時導致醫保基金管理難度變大。
3.相關的法規制度不完善，內部控制制度不健全
由于財務監督缺乏專門的法律或法規，從而不能對醫保基金財務監督主體的職責作出相應的規范。另外，相關法律中涉及的關于財務監督方面的規定不夠系統或全面，這使得財務的監督工作缺乏一個有力的.法律保障。另一方面，內部財務監督的制度并不完善，導致內部財務的監控乏力。醫保基金管理機構對員工本來的要求是盡職盡責、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創造價值。但由于缺乏對員工有效的監督機制，導致了部分員工在工作中的渙散和不思進取。同時，也降低了機構的辦事效率。
二、醫療保險基金財務監督的控制策略
1.加強基本醫保基金的監管工作
基本醫保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的數額巨大，而且影響甚廣，其運轉成敗與否，關系到醫保事業的前途及命運，更重要的是其關系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強醫保基金的管理與監督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫保信息系統的建設
醫保信息系統是醫療保險工作開展前提與基礎，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫療費用的控制等業務實施科學、規范、嚴謹、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數據的安全性得到很大的提高。再者，由于醫保所涉及的部門、學科、層次相當多，對于這些大量的復雜信息，必須通過醫保信息系統的建設和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫保工作順暢進行。
3.切實地重視財務監督工作，加強醫療保險內部財務監督機構與隊伍的能力建設
首先，要增強財務監督機構與人員的獨立性。獨立性是審計工作的靈魂，有獨立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫保內部的控制制度。應當崗位分工明確，目標責任落實，并建立績效目標考核制度。每年根據評比的結果確定業績的優劣，讓醫保機構的內部管理更加合理、規范。
4.建立和完善行政監管體系，對醫保基金實行再監督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機關需根據社會保險的法律、法規以及部門權限，分別對醫療保險基金的收入和支出情況進行監督與檢查，建立和完善相應的監管和制約機制。
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