醫囑制度要求

時間：2024-05-22 18:05:35 賽賽制度

醫囑制度要求（通用26篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，越來越多地方需要用到制度，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編整理的醫囑制度要求，希望對大家有所幫助。

醫囑制度要求（通用26篇）

　　醫囑制度要求 1

　　一、相關制度

　　1、醫囑一般在上班時間內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改，如須撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫矚必須簽名并注明時間。

　　2、醫師開出醫囑后，要復查一遍，對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，定期由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一個查對，方可執行。

　　4、手術后和分娩后要停止木前和產前醫囑，重開醫囑，并分別抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，護士值班不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　二、相關規范

　　(一)長期醫囑是指有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效。

　　1、長期醫囑的項目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時

　　間、執行護士簽名。

　　2、長期醫囑的內容有護理常規、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。

　　3、長期備用醫囑：常用于手術后病人或患晚期癌癥有持續疼痛的病人，當病情需要時執行，但醫生必須寫明執行醫囑的間隔時間。執行的間隔時間不能少于所規定的時間間隔。

　　4、長期醫囑書寫要求

　　(1)長期醫囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。

　　(2)醫囑及執行治療時間的'寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期0：05。

　　(3)書寫醫囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3／d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。

　　(4)轉入、手術、產后醫囑為重開醫囑，應在醫囑單原有醫囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫囑作廢。如果長期醫囑停止一頁超過2/3應重整醫囑，如系重整醫囑，則在最后一項醫囑下面劃一紅線，將須繼續執行的長期醫囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫囑應由第二人核對。

　　(二)臨時醫囑是指有效時間不超過24小時的醫囑。只能執行一次。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執

　　行時間、執行護士簽名等。

　　1、醫師應當標注醫囑執行時間或寫即刻。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間執行。執行即刻醫囑一般要在醫囑開出時間的10分鐘內執行。護士執行后要在醫囑之后寫明執行時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫囑：僅在規定時間內有效，過期未執行者則失效。需要時，護士執行后在該醫囑后面寫明執行時間并簽全名。如在12小時內未用，則在該醫囑后用紅筆寫“未用”字樣標明。

　　3、藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(-)”表示陰性記錄在臨時醫囑單上。

　　4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　醫囑制度要求 2

　　一、醫師查房后一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、床號、姓名等項目準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。開具、執行和取消醫囑必須簽名并注明到時、分。

　　二、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院注冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的'醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名后方可生效。

　　三、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在后。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，立即執行，避免遺漏。

　　四、醫師開出醫囑后要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。

　　五、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

　　六、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　七、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。

　　八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。

　　醫囑制度要求 3

　　一、醫囑查對制度

　　（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對兩次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

　　（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

　　（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內據實補齊醫囑并簽字。

　　（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。

　　（6）護士長每周總查對醫囑2次。

　　二、醫囑執行流程：

　　（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

　　（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

　　（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

　　1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。

　　2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，得到醫生確認后方可執行。

　　3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　4、搶救結束醫生應及時補記所下達的`口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄后方可棄去。

　　5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

　　6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理

　　醫囑制度要求 4

　　一、概述

　　1、醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。

　　2、醫囑種類

　　⑴長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師注明停止時間后失效。

　　⑵臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

　　⑶備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師注明停止時間后失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。

　　二、醫囑開具資質與規范

　　1、醫囑相關資質

　　⑴醫囑的'開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。

　　⑵執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

　　2、醫囑規范

　　⑴新開醫囑：新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。

　　⑵長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

　　⑶臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。

　　⑷重整醫囑類：

　　①如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；

　　②轉科或手術、分娩后，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術后醫囑”。

　　⑸每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑后，要復查核對一遍。

　　⑹特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。

　　⑺醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。

　　三、醫囑書寫規范

　　1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

　　2、用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

　　3、藥物應標明劑型。

　　4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

　　5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

　　6、醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

　　7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。

　　8、取消醫囑用紅筆標注“取消”并簽名。

　　四、醫囑執行規范

　　1、護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，并在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　2、護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　3、護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確后方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

　　4、醫師下達口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行，并保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。

　　醫囑制度要求 5

　　1、處理醫囑后需經第二人核對后方可執行。

　　2、處理醫囑及核對者均需簽全名

　　3、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

　　4、有疑問的醫囑，需向醫師詢問無誤后方可執行。

　　5、搶救病人時，醫生下達的`口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師確認無誤方可執行，保留用過的安剖，經兩人核對無誤方可棄去。

　　6、醫囑應班班查對，護士長每周總查對兩次，并簽全名。總核對醫囑有登記，參加者簽名。

　　7、重整醫囑，需經第二人核對。

　　醫囑制度要求 6

　　1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

　　2、處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

　　3、醫囑應做到班班查對，每天總對，包括醫囑單、執行單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本并簽名。

　　4、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，并記錄時間，執行者簽名。

　　5、搶救患者醫師下達的`口頭醫囑，執行者須復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要及時補開醫囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。

　　6、對有疑問的醫囑，須經核實后執行。

　　醫囑制度要求 7

　　1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑4次，并記錄。

　　2、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者完整重述確認，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

　　4、護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。

　　醫囑制度要求 8

　　在臨床工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診、搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，可口頭下達醫囑，應遵循以下規定：

　　一、在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，護士等不得執行口頭醫囑。

　　二、醫師下達口頭醫囑后，護士應復述一遍，得到醫師確認后方可執行。

　　三、現場應有兩個人聽到同樣的醫囑。

　　四、護士執行口頭醫囑時應做好“三查八對”工作。

　　五、口頭醫囑的注射劑執行后應保管好安瓿或包裝物，以便核對口頭醫囑時使用。

　　六、應在6小時以內完成已執行口頭醫囑的'補記工作，補記工作由執行口頭醫囑的護士負責完成。

　　七、下達口頭醫囑的醫師應及時在補記記錄上簽字。

　　八、非上述情況護士執行口頭醫囑視為違規，一經發現將嚴肅處理。

　　醫囑制度要求 9

　　1、口頭醫囑只限于對患者實施緊急搶救時使用，內容一般只涉及搶救藥品和主要搶救措施。非緊急搶救患者時，醫師不得下達口頭醫囑。

　　2、醫師在下達口頭醫囑時，要表達清晰、表述準確，對搶救用藥，要明確藥品名稱、使用劑量和使用方法。

　　3、護士執行口頭醫囑前，要完整復述醫囑內容，經醫師確認無誤后，方可執行。

　　4、對執行的每次口頭醫囑，護士均應將藥品名稱、使用劑量、使用方法和主要搶救措施以及執行時間（到分鐘），及時準確地速記于搶救用藥登記本中。

　　5、護士應妥善保存搶救過程中使用的藥品空安瓿。

　　6、搶救結束后，醫師和護士共同核對記錄本中相關記錄和藥品空安瓿，確認無誤后，進行雙簽名，以備核查。

　　7、補記書面醫囑。口頭醫囑執行流程：患者需緊急搶救醫師下達口頭醫囑護士完整復述醫囑內容醫師確認無誤執行醫囑補記書面醫囑搶救結束，醫師和護士共同核對并在登記本上簽字保存藥品空安瓿護士將藥品名稱、劑量、用法和主要搶救措施記錄于搶救記錄本中

　　醫囑制度要求 10

　　1、醫生開出醫囑后，護士應及時、準確地輸入電腦醫囑系統或轉抄在執行單上。

　　2、每天查對醫囑2次，由1人口誦醫囑內容，1～2人核對，并有記錄，核對者簽名。

　　3、執行醫囑應嚴格“三查七對”（治療前、治療中、治療后查；核對床號、姓名、藥品、濃度、劑量、方法、時間），查對無誤，方可執行。對有疑問的醫囑必須向開具醫囑的醫生問清后方可執行。發現問題及時補救。

　　4、下一班護士負責查對上一班新入院、轉入、轉床、術后病人醫囑的`處理情況。

　　5、轉抄或重整醫囑時，須經2人核對無誤后，方可執行。

　　6、護士執行臨時醫囑時，應由執行者在醫囑單上認真填寫執行時間并簽名。

　　7、在一般情況下護士不執行口頭醫囑，如遇特殊搶救情況執行口頭醫囑時，需口誦醫囑2次，并保留安瓿至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽字。

　　醫囑制度要求 11

　　1、轉抄或護士錄入醫囑時，嚴格執行“三查七對”，在給病人注射、輸液等操作前均須經兩人核對后執行。

　　2、計算機處理醫囑實行“四查九對”制度。

　　（1）“四查”：一查醫囑轉抄；二查分類執行單；三查當天全部醫囑；四查晚夜班全部醫囑。

　　（2）“九對”：除按照“七對”的內容查對外，八對：對醫囑相對應的.計價屬性和計價項目進行查對；九對：護士長每周組織兩次大查對，查對內容包括各類執行單、醫囑記錄單、計算機醫囑三項，同時檢查醫囑執行是否及時準確，皮試結果有無標記，醫囑記錄單、體溫單，行是否對正，頁是否完整、正確。

　　3、嚴格執行操作規程。領取和使用藥品前，仔細檢查藥品質量、標簽名稱、有效期及批號，有無變質、過期等，如安瓿、輸液瓶等有裂縫或瓶口松動，則不得使用。

　　4、多種藥液同時應用時，注意配伍禁忌。

　　5、易過敏的藥物，用藥前詳細詢問過敏史，按醫囑做藥物過敏試驗。

　　6、毒、麻、限制類藥品使用時，必須兩人核對，用后保留安瓿24小時，以備查對，并做好記錄。

　　7、口服擺藥后必須經兩人核對無誤后才可發放，并協助病人服藥到口。

　　8、嚴格按醫囑時間給藥。

　　9、執行服藥、注射、輸液時，如有疑問應立即查詢，核對無誤方可執行，并記錄簽名。

　　醫囑制度要求 12

　　1、采集血交叉標本時必須仔細核對醫囑、輸血申請單、標本標簽。

　　2、領血時，認真做好“三查十對”（查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期）。

　　3、輸注前，必須再次查對輸血醫囑及執行單，嚴格經過兩名醫護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。

　　4、輸血過程中出現輸血反應時，及時通知醫師，配合處理，并應保留血袋余血及輸血器。

　　5、輸血完畢后，再次執行“十對”，并將交叉配血報告單存入病歷。

　　6、血袋低溫保留24小時，以備必要時核查送檢。

　　7、凡兩位以上病人同時配血時，血標本要分別、分處采取。

　　醫囑制度要求 13

　　1.處理醫囑，應做班班查對。

　　2.處理醫囑者，及查對者均須簽全名。

　　3.臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑須向有關醫師詢問清楚后方可執行。做好五不執行即口頭醫囑不執行（搶救除外），醫囑不全不執行，醫囑不清不執行，用藥時間、劑量不準不執行，自備藥無醫囑不執行。

　　4.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述兩遍，與醫生核對無誤后方可執行，并保留用過的空藥瓶至搶救結束，經兩人核對后方可棄去。同時督促醫生在搶救結束6小時內據實補齊醫囑并簽全名。

　　5.整理醫囑后，必須經第二人查對。

　　6.護士長每周總查對醫囑一次。

　　醫囑制度要求 14

　　1.服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對制度”（即擺藥后查，服藥、注射、處置前、后查；對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間、方法），注意用藥反應。

　　2.備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清楚者，不得使用。

　　3.擺藥后必須經兩人核對后方可執行。

　　4.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5.發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

　　醫囑制度要求 15

　　1.查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶或血袋有無裂痕或破損。

　　2.查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集。

　　3.查患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號及血量。

　　4.輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后并在配血報告單反面簽名后方可執行。輸血時需注意觀察，保證安全。

　　5.輸血完畢應保留血袋，以備必要時檢查。

　　醫囑制度要求 16

　　1.執行醫囑時要進行“三查七對”。

　　2.班班查對，每天總查對電腦一次。

　　3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品是要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5.輸血前要經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。

　　醫囑制度要求 17

　　一、處理醫囑后均須經第二人核對。

　　二、處理醫囑者和核對者（非處理醫囑者）均須簽全名。

　　三、按照江蘇省《病歷書寫規范》的.要求執行醫囑并及時記錄。

　　四、有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

　　五、醫囑應做到班班查對，每天總查對，每周護士長參加總核對至少2次以上，科室建立醫囑規范執行持續質量改進表。

　　六、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生確認無誤后，方可執行。保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去，并及時請醫師補寫所下達的口頭醫囑。

　　醫囑制度要求 18

　　一、配血采血時，核對科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷，在試管條形碼上雙簽名，專人將配血標本送血庫。

　　二、領血時，使用專用容器，與和血庫發血者共同查對、簽名。三查：血的有效期、血的質量（檢查血液有無凝塊或溶血）及血袋外觀（血袋封口及配血條）是否完好；十對：科室、床號、姓名、性別、住院號、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，在確認無誤后方可取回。

　　三、輸血前由兩名護士共同核對床號、姓名、性別、住院號、科室、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，,準確無誤后方可輸血。

　　四、輸血時，兩名護士帶病歷牌共同到患者床旁再次三查十對，準確無誤后方可用輸血器進行輸血，兩位護士在輸血單上雙簽名,將血袋上的'條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

　　五、輸血過程中嚴密觀察，發現有輸血反應時，立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，匯報醫師進行必要的處理。

　　六、輸血完畢，血袋送輸血科保存24小時，以備必要時檢查。

　　七、護士單獨值班時，值班護士與值班醫生共同核對并簽名。

　　醫囑制度要求 19

　　一、每日查對醫囑后，由責任護士以飲食單為依據，核對病人床頭卡飲食，查對床號、姓名及飲食種類。

　　二、飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　三、開飯時在病人床前再次核對飲食種類。

　　四、對禁食患者，應設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

　　醫囑制度要求 20

　　一、醫囑必須由在醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的本醫院醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接在電腦上開具或書寫在醫囑本。

　　二、醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

　　三、處理醫囑者負責打印醫囑執行單，雙人核對后由管床責任護士執行；

　　管床責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

　　四、在執行醫囑過程中，必須嚴格遵守查對制度。

　　五、非搶救情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，應按如下要求執行：

　　1、搶救過程中醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行。

　　2、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱、劑量、濃度及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　3、保留用過的空安瓿、藥袋、藥瓶，經雙人核對記錄后方可棄去。

　　4、搶救結束后由醫生及時補錄醫囑，補錄醫囑時間在搶救結束后6小時內，執行護士及時核對并確認醫囑。

　　六、每天由科室當值組長與責任護士雙人核對所有醫囑，保證醫囑正確執行，核對醫囑后雙人在《醫囑查對登記表》上簽名。

　　七、科室醫囑執行單在科室專項保存，保存時間3個月。

　　醫囑制度要求 21

　　1、醫囑是病人所有醫療和急救的措施實施的法律依據，必須按規定嚴格執行，不得拖延和隨意更改。

　　2、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和重整必須準確，嚴禁涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填"取消"字樣并簽名確認。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。書寫、執行醫囑必須簽名并注明時間。

　　3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。

　　4、緊急情況（搶救）下方可使用口頭醫囑，醫生下達口頭醫囑時應口述清楚，護士應將醫囑內容復述一遍，核對無誤后，方可執行，并保留用過的安瓿和物品，經在場二人核對無誤后再棄去，搶救結束后醫生及時補記在醫囑本上。

　　5、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長和病房主治醫師總查對一次。轉抄、重整醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

　　6、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別書寫于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　7、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的`緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫師報告。

　　8、試用期醫師及實習醫師的醫囑必須經上級醫師簽字后方可執行。

　　醫囑制度要求 22

　　一、目的

　　將醫囑轉化為實際操作，并對醫囑執行質量進行檢查，保證護理人員執行醫囑的質量。

　　二、適用范圍

　　急診科執行各類醫囑。

　　三、職責

　　1.注射班護士負責接醫囑并負責轉抄，轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄的日期、時間、簽名。

　　2.轉抄醫囑后，原醫囑及轉抄后的醫囑一同交給治療護士查對，并嚴格按照醫囑執行。

　　3.執行醫囑護理人員負責對執行結果進行查對。

　　4.護士長每周參加總查對二次并記錄，經常巡視病區查對醫囑執行情況。

　　5.科主任、護士長每月對醫囑的.執行情況進行檢查。

　　6.醫務科、護理部每季進行一次全院性執行醫囑制度情況檢查。

　　四、工作程序

　　急診醫囑執行

　　（1）急診醫生開具急診醫囑包括：注射單、換藥單、檢查單，由接診護士負責執行。由當班護士護送患者做檢查或護工協助護送患者檢查。

　　（2）執行醫囑護理人員在執行前進行三查七對，對可疑醫囑接診護士須立即找醫生詢問，確認無誤后方可執行。（參照《醫護人員溝通管理制度》）

　　（3）急診醫囑單保存一周，由護士長管理，當班護士負責點數并登記。

　　（4）危重患者以及搶救患者的醫囑接診護士應立即執行，搶救患者時，醫生下達的口頭醫囑，執行前須重述一遍，然后執行，并督促醫生事后補開。一般急診患者及時執行。

　　醫囑制度要求 23

　　1）護士應嚴格按醫囑流程履行查對職責，有效溝通，做到正確執行醫囑。

　　2）轉抄、轉運、轉錄醫囑必須明確日期、時間、內容、雙人核對，轉抄者與查對者雙方簽全名，每班結束工作前須查對本班醫囑執行及記錄情況。

　　3）執行診療醫囑前須經雙人床邊查對無誤，發現疑問或患者提出質疑的醫囑必須詢問清楚，并向患者解釋說明后方可執行，執行者及時記錄時間并簽全名。

　　4）規情況下不執行口頭或電話通知的醫囑，在緊急搶救等特殊情況下醫生下達口頭臨時醫囑，執行者須向醫生復述一遍，實施雙重查對后執行，并保留藥物容瓶于搶救后再次核對：搶救完畢6h內醫生須補開醫囑并簽名。

　　5）接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其他重要的`檢查結果時，接獲著須規范、完整地記錄結果和報告者的電話和姓名，進行復述確認無誤后立即報告醫生。

　　醫囑制度要求 24

　　1）嚴格執行藥物治療前的`“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、置處前查；服藥、注射、置處后查。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對用法。

　　2）備藥前檢查藥品質量。水劑、片劑、丸劑、膠囊等無變質；安瓶、注射液瓶無裂痕；密封鋁蓋無松動；輸液袋無變色、渾濁和絮狀物；不得使用過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清的藥品和物品。

　　3）根據有關規定規范用藥：根據藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指引”規范用藥行為，執行注射醫囑（或處方）前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁忌：配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時間‘配藥者簽全名；保留藥品容器經另一人核對無誤后方可使用。

　　4）嚴格執行床邊雙人核對制度。在服藥、穿刺、注射前后進行再次查對，發現異常及時處理，最大限度降低患者不良反應；掌握重點藥物用藥后觀察程序，完善輸液安全管理，控制輸液流速。

　　5）邀請患者參與查對。邀請患者參與用藥時查對，告知用藥目的、可能的不良反應及所限定的液體最高滴數、加強巡視，預防輸液反應。

　　醫囑制度要求 25

　　1）護士根據醫生“臨床輸血申請單”核對交叉配血報告單中的患者住院號、病區、床號、姓名、性別、年齡、血型，在預定輸血日期前采血送交檢驗科備血。

　　2）采血前由2名護士（或值班醫生協助）持輸血申請單和貼好標簽的.試管在床邊核對患者身份：姓名、性別、年齡、病案號、/病區門急診、床號、血型和診斷等，有疑問應于上級護士重新核查，并向主管醫生核準，重新填寫申請單及標簽，不能在錯誤驗單和標簽上直接修改。

　　3）核對無誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼，注明病號、床號、患者姓名等，字跡清晰無誤，便于核對：不能從正在補液肢體的靜脈中抽取血樣；輸入低分子右旋糖酐等藥物前采集血標本。醫護人員或專業人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科，雙方逐項核對。

　　醫囑制度要求 26

　　一、醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。適用于住院患者的各類藥物治療及一切檢查、操作均應寫入醫囑單。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。

　　二、醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。

　　三、醫囑種類

　　(一)長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

　　(二)臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

　　(三)備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑(PRn)和臨時備用醫囑(SoS)二種。

　　1、長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

　　2、臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

　　四、常規醫囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院二小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。

　　五、開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。

　　六、長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。

　　七、更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

　　八、兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

　　九、凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的'第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整醫囑”及重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

　　十、護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。嚴格執行醫囑查對制度，做到每日總對，每班查對，并在《醫囑查對登記本》上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

　　十一、護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行三查七對和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。

　　十二、非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應即刻詳實補記醫囑。

　　十三、凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。夜間備用醫囑如未執行，應用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。

　　十四、一般情況下，無醫師醫囑護士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫師不在的緊急情況，護士在掌握病情的基礎上可給予適當處理，做好記錄并及時向經管或值班醫師報告。

　　十五、執行流程

　　1、醫師開寫醫囑后主班護士按醫囑單在護士工作站進行處理，分別建立或撤消各項執行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知治療班執行

　　2、醫囑要按時執行，對可疑醫囑必須詢問清楚后方可執行；執行口服藥長期醫囑時，應當在長期醫囑執行單上注明醫囑內容、發藥時間、執行護士簽名；執行注射等其他長期醫囑時，應在長期醫囑執行單上注明醫囑內容、執行時間、執行護士。后在執行時間欄內注明時間并簽全名。

　　3、藥物試敏者，由護士執行后填寫結果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍黑鋼筆作記“陰性”。

　　4、內服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。

　　5、需要下一班護士執行的臨時醫囑應交待清楚，并在護理記錄單上標明。

　　6、護士要每班查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次，每班、每次查對后應簽名。

　　7、醫囑不規范，醫師未簽名；治療醫囑不注明時間、劑量、用法者不執行。（醫務科護理部）

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