診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度（通用17篇）
在快速變化和不斷變革的今天，我們每個(gè)人都可能會(huì)接觸到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。到底應(yīng)如何擬定制度呢？以下是小編精心整理的診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度，希望能夠幫助到大家。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 1
一、總則
為加強(qiáng)診所醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)�；鸢踩侠硎褂茫鶕�(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，制定本制度。
診所醫(yī)保管理工作遵循 “以病人為中心、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)” 的原則，將醫(yī)保服務(wù)納入診所日常管理工作的重要內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。
二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)
成立醫(yī)保管理小組
診所設(shè)立醫(yī)保管理小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干、財(cái)務(wù)人員、藥劑人員等。醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)診所醫(yī)保管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
醫(yī)保管理小組職責(zé)
學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度和工作流程，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。
負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)處理醫(yī)保工作中的各類問(wèn)題，如醫(yī)保信息變更、費(fèi)用結(jié)算申報(bào)等。
組織開(kāi)展診所醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括醫(yī)保政策解讀、診療規(guī)范培訓(xùn)、報(bào)銷流程培訓(xùn)等，提高全體員工的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。
對(duì)診所醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估和考核，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核檔案，將考核結(jié)果與員工績(jī)效掛鉤，激勵(lì)員工提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
監(jiān)督檢查診所醫(yī)保報(bào)銷憑證的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性，防止欺詐騙保行為的發(fā)生，對(duì)違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。
三、醫(yī)保服務(wù)管理
參保人員就醫(yī)管理
診所工作人員在接診參保人員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、身份證等有效證件，確認(rèn)參保人員身份信息無(wú)誤后，進(jìn)行掛號(hào)登記。
詳細(xì)詢問(wèn)參保人員的病情，如實(shí)記錄病歷，按照醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍進(jìn)行診治，因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)。不得為參保人員提供與病情無(wú)關(guān)的檢查、治療和藥品。
嚴(yán)格掌握住院指征，對(duì)于符合住院條件的參保人員，應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，并按照醫(yī)保住院管理規(guī)定進(jìn)行管理。對(duì)于不符合住院條件的參保人員，不得違規(guī)收治住院。
診療項(xiàng)目管理
診所開(kāi)展的診療項(xiàng)目應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄范圍。對(duì)于新增診療項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
嚴(yán)格按照診療項(xiàng)目的.操作規(guī)程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和收費(fèi)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷；對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的診療項(xiàng)目，應(yīng)事先告知參保人員，并征得其同意后方可實(shí)施，費(fèi)用由參保人員自付。
藥品管理
診所配備的藥品應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定的藥品目錄范圍。按照藥品集中采購(gòu)制度的要求，從合法的藥品供應(yīng)渠道采購(gòu)藥品，并建立藥品采購(gòu)驗(yàn)收記錄。
嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理制度，醫(yī)生開(kāi)具處方應(yīng)符合醫(yī)保用藥規(guī)定，合理用藥，不得開(kāi)具大處方、人情方。處方應(yīng)書寫規(guī)范，內(nèi)容完整，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等信息。
藥師應(yīng)按照處方調(diào)配藥品，認(rèn)真審核處方的合理性和合法性，對(duì)不符合醫(yī)保用藥規(guī)定的處方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并予以糾正。發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患者詳細(xì)交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等信息。
對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷；對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的藥品，應(yīng)事先告知參保人員，并征得其同意后方可銷售，費(fèi)用由參保人員自付。
四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理
費(fèi)用結(jié)算流程
參保人員在診所就醫(yī)結(jié)束后，憑醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證、病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料到收費(fèi)處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。收費(fèi)人員應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍，準(zhǔn)確計(jì)算參保人員的自付費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，并開(kāi)具正規(guī)的收費(fèi)票據(jù)。
醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由診所定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。診所應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和結(jié)算方式，如實(shí)填寫費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表，附上相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等資料，報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付給診所。
費(fèi)用審核與控制
診所醫(yī)保管理小組應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，檢查費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以糾正。重點(diǎn)審核醫(yī)保報(bào)銷憑證的真實(shí)性、完整性，診療項(xiàng)目和藥品的使用是否符合醫(yī)保規(guī)定，報(bào)銷比例和報(bào)銷金額是否計(jì)算正確等。
建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)異常增長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的控制措施，如調(diào)整診療方案、規(guī)范用藥行為、加強(qiáng)費(fèi)用審核等，確保醫(yī)保費(fèi)用的合理使用。
五、醫(yī)保信息管理
信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)
診所應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)傳輸和準(zhǔn)確共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備掛號(hào)登記、診療收費(fèi)、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)、信息查詢統(tǒng)計(jì)等功能，滿足醫(yī)保管理工作的需要。
安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)更新，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。做好數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。
信息錄入與管理
診所工作人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)準(zhǔn)確、完整地將參保人員的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)遵循及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性原則，不得隨意篡改或刪除醫(yī)保數(shù)據(jù)。
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息的保密管理，妥善保管參保人員的醫(yī)保信息資料，防止信息泄露。未經(jīng)授權(quán)，不得向任何單位和個(gè)人提供參保人員的醫(yī)保信息。
六、醫(yī)保監(jiān)督與考核
內(nèi)部監(jiān)督檢查
診所醫(yī)保管理小組應(yīng)定期或不定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療服務(wù)規(guī)范情況、費(fèi)用結(jié)算情況、信息管理情況等。檢查方式可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等。
對(duì)內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門或人員限期整改。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。對(duì)屢教不改或造成嚴(yán)重后果的違規(guī)行為，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
接受外部監(jiān)督
診所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等上級(jí)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對(duì)上級(jí)部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)整改措施，并及時(shí)反饋整改情況。
設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)參保人員的投訴舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為的投訴舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門報(bào)告。
七、違規(guī)處理
對(duì)于診所工作人員違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所內(nèi)部管理制度的行為，根據(jù)情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同等處理措施。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
違規(guī)行為包括但不限于以下幾種：
偽造、變?cè)灬t(yī)保報(bào)銷憑證，騙取醫(yī)�；鸬�；
為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)，虛記費(fèi)用、串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)等；
違反醫(yī)保用藥規(guī)定，超范圍用藥、濫用抗生素、過(guò)度輸液等；
違反醫(yī)保住院管理規(guī)定，掛床住院、分解住院、將不符合住院條件的參保人員收治住院等；
泄露參保人員醫(yī)保信息，造成不良后果的；
拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)或推諉參�；颊叩�；
其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所內(nèi)部管理制度的行為。
八、附則
本制度由診所醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)解釋。
本制度自發(fā)布之日起施行。如有與國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)相抵觸的，以國(guó)家和地方政策法規(guī)為準(zhǔn)，并及時(shí)修訂本制度。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 2
一、總則
為規(guī)范診所醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，特制定本管理制度。
本制度適用于診所內(nèi)所有涉及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的部門、崗位及工作人員。
二、醫(yī)保管理組織架構(gòu)與職責(zé)
成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干、財(cái)務(wù)人員等。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)診所醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
制定診所醫(yī)保工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和工作目標(biāo)，并組織實(shí)施。
定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中存在的重大問(wèn)題。
組織開(kāi)展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，提高全體工作人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。
負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)處理醫(yī)保工作中的各類事務(wù)。
設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，作為醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的日常辦事機(jī)構(gòu)，配備專職醫(yī)保管理人員。醫(yī)保管理辦公室具體負(fù)責(zé)診所醫(yī)保工作的日常管理和業(yè)務(wù)操作。
貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度，制定并完善內(nèi)部醫(yī)保工作流程和操作規(guī)范。
負(fù)責(zé)醫(yī)�；颊叩木歪t(yī)管理，包括身份審核、掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。
對(duì)診所醫(yī)保費(fèi)用的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況和費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況。
組織開(kāi)展醫(yī)保病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估，確保醫(yī)保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，符合醫(yī)保報(bào)銷要求。
處理醫(yī)�；颊叩耐对V和舉報(bào)，及時(shí)反饋處理結(jié)果，維護(hù)診所的良好形象和參保人員的合法權(quán)益。
各科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)保工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策法規(guī)的貫徹落實(shí)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的管理。
組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)，提高醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。
監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費(fèi)用的合理控制，按照診所下達(dá)的`醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，合理安排醫(yī)療資源，優(yōu)化診療方案，降低醫(yī)療成本。
配合醫(yī)保管理辦公室做好本科室醫(yī)保工作的日常管理和監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。
三、醫(yī)保患者就醫(yī)管理
醫(yī)保患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，經(jīng)掛號(hào)處工作人員認(rèn)真核對(duì)身份信息無(wú)誤后，辦理掛號(hào)手續(xù)，并在病歷上加蓋 “醫(yī)�！� 專用章。
接診醫(yī)生應(yīng)首先詢問(wèn)患者是否為醫(yī)保參保人員，并再次核對(duì)患者身份信息與醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證是否一致。在診療過(guò)程中，嚴(yán)格按照醫(yī)保 “三個(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）的規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)診療。
醫(yī)生開(kāi)具處方和檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)注明醫(yī)保報(bào)銷類別（甲類、乙類、自費(fèi)等），并向患者告知相關(guān)醫(yī)保政策和自付費(fèi)用情況，征得患者同意并簽字確認(rèn)。對(duì)于自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先向患者說(shuō)明，并簽訂自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書。
醫(yī)�；颊叩淖≡汗芾響�(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保部門的規(guī)定執(zhí)行。住院患者需在入院 24 小時(shí)內(nèi)持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證辦理住院登記手續(xù)，醫(yī)保管理辦公室工作人員應(yīng)及時(shí)將患者信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并核實(shí)患者的醫(yī)保待遇資格。住院期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理安排治療方案，嚴(yán)格控制住院天數(shù)和費(fèi)用。患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)開(kāi)具出院小結(jié)和出院帶藥處方，醫(yī)保管理辦公室工作人員按照醫(yī)保報(bào)銷政策為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，打印醫(yī)保結(jié)算清單，患者或其家屬簽字確認(rèn)。
四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理
診所應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表和相關(guān)資料，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的順利進(jìn)行。
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算實(shí)行 “總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用” 的原則。診所應(yīng)根據(jù)醫(yī)保部門下達(dá)的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，合理控制醫(yī)保費(fèi)用支出，確保醫(yī)保費(fèi)用不超支。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用超支部分，診所應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的分擔(dān)比例承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用；對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余部分，診所可按照規(guī)定提取一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)基金，用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的收入、支出、結(jié)算等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄和統(tǒng)計(jì)分析，定期與財(cái)務(wù)部門核對(duì)賬目，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。
加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的審核和監(jiān)督工作。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。同時(shí)，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核和檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，自覺(jué)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理。
五、醫(yī)保藥品與診療項(xiàng)目管理
診所應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄的規(guī)定，采購(gòu)、使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新目錄內(nèi)容，確保診所使用的藥品和診療項(xiàng)目符合醫(yī)保報(bào)銷要求。
藥品采購(gòu)部門應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保定點(diǎn)供應(yīng)商采購(gòu)醫(yī)保藥品，并嚴(yán)格按照藥品采購(gòu)流程和規(guī)范進(jìn)行操作。在藥品入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格等信息，確保與醫(yī)保藥品目錄一致。對(duì)于非醫(yī)保藥品，應(yīng)單獨(dú)存放，明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁與醫(yī)保藥品混淆使用。
醫(yī)生在開(kāi)具處方和檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄的規(guī)定選擇藥品和診療項(xiàng)目，不得開(kāi)具目錄外藥品和診療項(xiàng)目。如因病情需要使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目，應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的審批程序辦理審批手續(xù)，并向患者說(shuō)明情況，征得患者同意。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，監(jiān)測(cè)醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用占比、使用頻率等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行調(diào)查處理。對(duì)于不合理使用醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的行為，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理
診所應(yīng)建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的硬件設(shè)備、軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)通信等方面的安全防護(hù)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理工作，包括系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、更新、優(yōu)化等操作，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和異常情況，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限管理規(guī)定，按照不同崗位的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，合理設(shè)置系統(tǒng)操作權(quán)限，嚴(yán)禁越權(quán)操作。工作人員應(yīng)妥善保管自己的系統(tǒng)登錄賬號(hào)和密碼，定期更換密碼，防止賬號(hào)密碼泄露。
醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)傳輸和共享。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，準(zhǔn)確、完整地采集和上傳醫(yī)保患者的就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)，同時(shí)及時(shí)下載醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等信息，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。
七、醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)與宣傳
診所應(yīng)定期組織全體工作人員開(kāi)展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面。培訓(xùn)形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，確保培訓(xùn)效果。
新入職員工應(yīng)在上崗前接受醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。在職員工應(yīng)每年至少參加一次醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。
加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳教育工作，通過(guò)診所宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等信息，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和滿意度。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)設(shè)立咨詢電話和投訴郵箱，及時(shí)解答參保人員的醫(yī)保咨詢，處理參保人員的投訴和舉報(bào)，接受社會(huì)監(jiān)督。
八、監(jiān)督與考核
醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期對(duì)診所醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等方面。檢查方式可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、內(nèi)部檢查與外部檢查相結(jié)合的方式，確保監(jiān)督檢查工作的全面性和有效性。
建立健全醫(yī)保工作考核機(jī)制，將醫(yī)保工作納入診所內(nèi)部績(jī)效考核體系，對(duì)各科室及工作人員的醫(yī)保工作業(yè)績(jī)進(jìn)行量化考核�？己酥笜�(biāo)包括醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況、醫(yī)保病歷質(zhì)量等方面。考核結(jié)果與科室及工作人員的績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)全體工作人員積極做好醫(yī)保工作。
對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度的科室及個(gè)人，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。情節(jié)較輕的，給予批評(píng)教育、警告、罰款等處分；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同，并依法追究相關(guān)法律責(zé)任。同時(shí)，對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求予以追回。
九、附則
本管理制度如與國(guó)家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)相抵觸，以國(guó)家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)為準(zhǔn)，并及時(shí)對(duì)本管理制度進(jìn)行修訂和完善。
本管理制度由診所醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。
本管理制度自發(fā)布之日起施行。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 3
本制度旨在規(guī)范診所的醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)�；鸬陌踩�、合理使用，保障參保患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。依據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，并結(jié)合本診所實(shí)際情況制定。
一、醫(yī)保管理組織架構(gòu)
醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組
由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的決策與領(lǐng)導(dǎo)。
成員包括醫(yī)療科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)主管、藥房負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題，制定醫(yī)保管理策略與工作計(jì)劃。
醫(yī)保管理辦公室
具體執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)在診所的落實(shí)，制定相關(guān)實(shí)施細(xì)則和操作流程。
與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)處理醫(yī)保業(yè)務(wù)往來(lái)，如參保信息變更、費(fèi)用申報(bào)、審核反饋等。
組織開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)與宣傳活動(dòng)，提高全體員工的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)技能。
對(duì)診所醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，收集、整理和分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保工作情況。
設(shè)立專門的醫(yī)保管理辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。其職責(zé)包括：
二、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范
參�；颊呓釉\流程
患者掛號(hào)時(shí)，前臺(tái)工作人員應(yīng)首先詢問(wèn)患者是否為參保人員，并認(rèn)真核對(duì)醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、身份證等有效證件信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行掛號(hào)登記，并在病歷上注明參保類別。
接診醫(yī)生應(yīng)再次核實(shí)患者參保身份，詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀等，進(jìn)行全面的體格檢查，按照醫(yī)保規(guī)定的診療范圍和臨床路徑制定合理的診療方案。
醫(yī)生開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)、治療和用藥醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保目錄規(guī)定，優(yōu)先選用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的`項(xiàng)目和藥品。對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，必須事先向患者或家屬詳細(xì)說(shuō)明，并征得其書面同意。
診療服務(wù)質(zhì)量管理
診所應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)保參�；颊吣軌蛳硎艿桨踩�、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范病歷書寫，病歷應(yīng)完整記錄患者的病情、診斷、治療過(guò)程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息，以備醫(yī)保審核。
加強(qiáng)對(duì)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量控制，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。合理安排患者的檢查檢驗(yàn)順序，避免不必要的重復(fù)檢查。
按照醫(yī)保規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)收治患者，不得將不符合住院條件的患者收治住院，不得分解住院或掛床住院。住院患者應(yīng)接受規(guī)范的住院治療和護(hù)理服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。
三、醫(yī)保藥品與診療項(xiàng)目管理
醫(yī)保藥品管理
診所藥房應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄配備藥品，建立藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、發(fā)放等管理制度。
采購(gòu)藥品時(shí)，應(yīng)從合法的藥品配送企業(yè)進(jìn)貨，并留存相關(guān)票據(jù)和記錄。確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，不得采購(gòu)和使用假冒偽劣藥品。
醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格控制藥品的用法用量、用藥療程。不得開(kāi)具與患者病情無(wú)關(guān)的藥品，不得超劑量、超范圍用藥。
藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對(duì)不符合醫(yī)保規(guī)定的處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并予以糾正。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。
醫(yī)保診療項(xiàng)目管理
診所開(kāi)展的診療項(xiàng)目應(yīng)在醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)。新增診療項(xiàng)目應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定進(jìn)行申報(bào)和審批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開(kāi)展。
嚴(yán)格按照診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)診療設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。
醫(yī)生在選擇診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情和實(shí)際需要，遵循合理檢查、合理治療的原則。不得為謀取私利而過(guò)度檢查或過(guò)度治療。
四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理
門診費(fèi)用結(jié)算
參�；颊咴陂T診就醫(yī)結(jié)束后，持醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到收費(fèi)處結(jié)算。收費(fèi)人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算患者的自付費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。
醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用應(yīng)即時(shí)結(jié)算，直接從醫(yī)�；鹬锌鄢颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠帧Ｊ召M(fèi)處應(yīng)開(kāi)具正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，票據(jù)上應(yīng)注明醫(yī)保報(bào)銷金額、自付金額等信息。
每日門診結(jié)算結(jié)束后，收費(fèi)人員應(yīng)將醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并整理好相關(guān)票據(jù)和結(jié)算報(bào)表，交醫(yī)保管理辦公室審核存檔。
住院費(fèi)用結(jié)算
參保患者住院時(shí)，應(yīng)繳納一定數(shù)額的住院押金。住院期間，費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行記賬。
患者出院時(shí)，收費(fèi)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，計(jì)算患者的住院總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷金額和自付金額。醫(yī)保報(bào)銷金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后撥付給診所，患者結(jié)清自付部分后即可辦理出院手續(xù)。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將住院費(fèi)用結(jié)算資料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解決。
五、醫(yī)保信息管理
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)
診所應(yīng)配備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息管理、診療項(xiàng)目收費(fèi)管理、醫(yī)保結(jié)算管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能。
安排專業(yè)的信息管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和優(yōu)化，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。做好數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。
醫(yī)保信息錄入與保密
診所工作人員在為參�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)地將患者信息、診療信息、費(fèi)用信息等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)遵循規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的原則，不得隨意篡改或刪除數(shù)據(jù)。
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息的保密管理，制定信息保密制度。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得泄露參�；颊叩尼t(yī)保信息。對(duì)違反信息保密規(guī)定的人員，應(yīng)依法追究其責(zé)任。
六、醫(yī)保監(jiān)督與考核
內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期或不定期對(duì)診所的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療服務(wù)規(guī)范情況、藥品和診療項(xiàng)目管理情況、費(fèi)用結(jié)算情況、信息管理情況等。
檢查方式可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門或人員限期整改。整改情況應(yīng)進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。
建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與員工績(jī)效掛鉤。考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確率、患者滿意度等。對(duì)考核優(yōu)秀的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的員工進(jìn)行培訓(xùn)或處罰。
外部監(jiān)督與投訴處理
診所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等上級(jí)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對(duì)上級(jí)部門檢查中提出的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真整改并及時(shí)反饋整改情況。
設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，方便參�；颊吆蜕鐣�(huì)各界對(duì)診所醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)投訴舉報(bào)應(yīng)及時(shí)受理并進(jìn)行調(diào)查處理，將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為的投訴舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門處理。
七、違規(guī)處理
對(duì)于診所工作人員違反醫(yī)保政策法規(guī)和本管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同等。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
常見(jiàn)的違規(guī)行為包括但不限于：
偽造、變?cè)灬t(yī)保報(bào)銷憑證，騙取醫(yī)保基金。
為參�；颊咛峁┨摷籴t(yī)療服務(wù)，如虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、分解住院等。
違反醫(yī)保用藥規(guī)定，超范圍用藥、濫用抗生素、過(guò)度輸液等。
未按規(guī)定核對(duì)參�；颊呱矸菪畔�，導(dǎo)致醫(yī)保基金錯(cuò)誤支付。
泄露參�；颊哚t(yī)保信息，造成不良后果。
八、附則
本制度由診所醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋和修訂。
本制度自發(fā)布之日起施行。如遇國(guó)家或地方醫(yī)保政策法規(guī)調(diào)整，本制度應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)修改。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 4
一、診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度
1.制度執(zhí)行與內(nèi)部審查
建立科學(xué)合理的醫(yī)保內(nèi)部管理制度，是保障診所醫(yī)保正常運(yùn)作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強(qiáng)內(nèi)部審查。首先，應(yīng)明確醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，如前臺(tái)信息登記、醫(yī)生開(kāi)具處方、藥房發(fā)藥等，制定相應(yīng)的操作規(guī)程，并建立記錄和查詢機(jī)制，這樣才能確保醫(yī)保資金的合理使用和監(jiān)管。其次，應(yīng)每年對(duì)診所醫(yī)保經(jīng)辦人員的工作作出評(píng)價(jià)，對(duì)不符合規(guī)定要求的人員進(jìn)行明確評(píng)估和考核。
2.建立完善的檔案管理制度
目前醫(yī)保事項(xiàng)繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)。包括病人的證件信息、住址、電話等，而且在醫(yī)保報(bào)銷工作中還需診療記錄、處方明細(xì)代，中藥飲片質(zhì)量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來(lái)急診時(shí)能夠及時(shí)找到其病歷資料，并對(duì)診所的救治質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查和反饋。
二、診所財(cái)務(wù)制度
1.嚴(yán)格控制門診收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)
對(duì)于門診收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)，必須保證其合法、規(guī)范，嚴(yán)格控制診所財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在門診收費(fèi)方面，要規(guī)范行為，遵守政策措施，正確開(kāi)票，避免亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等情況的'出現(xiàn)。在醫(yī)保報(bào)銷方面，要遵守政策，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行操作。診所還應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)進(jìn)行盤點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
2.建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理制度
在財(cái)務(wù)管理方面，診所要建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理制度，包括工資、福利、稅費(fèi)等方面的財(cái)務(wù)管理制度，這將有助于規(guī)范診所的財(cái)務(wù)管理行為，確保財(cái)務(wù)的安全性和穩(wěn)定性。同時(shí)，診所還應(yīng)通過(guò)提高經(jīng)濟(jì)效益，優(yōu)化資源配置等措施，提高診所的經(jīng)濟(jì)效益水平，為診所的穩(wěn)定發(fā)展提供保障。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 5
患者管理制度：
注冊(cè)和信息管理：患者的基本信息收集、存檔和維護(hù)。
病歷管理：確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，遵循隱私保護(hù)規(guī)定。
醫(yī)保報(bào)銷流程：
報(bào)銷申請(qǐng)：明確報(bào)銷條件、流程和所需材料。
審核機(jī)制：設(shè)立專門的審核小組，確保報(bào)銷申請(qǐng)的合規(guī)性和真實(shí)性。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理：
醫(yī)療質(zhì)量控制：定期評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。
患者滿意度調(diào)查：收集患者反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)。
財(cái)務(wù)管理制度：
預(yù)算管理：合理制定和控制診所的預(yù)算。
支出監(jiān)控：確保醫(yī)保資金的合理使用，定期審計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)表。
人員培訓(xùn)與管理：
醫(yī)療人員培訓(xùn)：定期開(kāi)展政策法規(guī)、醫(yī)療技能和服務(wù)流程的培訓(xùn)。
績(jī)效考核：建立科學(xué)的`考核體系，提高員工工作積極性。
合規(guī)與監(jiān)督機(jī)制：
內(nèi)部審計(jì)：定期檢查各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。
糾錯(cuò)機(jī)制：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保合規(guī)性。
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1、醫(yī)保政策遵循：確保所有工作人員了解并遵守國(guó)家和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，包括相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和流程。
2、患者信息管理：建立患者檔案管理系統(tǒng)，妥善存儲(chǔ)和保護(hù)患者的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄，確保信息的安全和隱私。
3、醫(yī)保申請(qǐng)流程：明確醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)的流程，包括患者資格審核、申報(bào)材料準(zhǔn)備和提交、審核時(shí)間、結(jié)果反饋等。
4、費(fèi)用管理：制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確就診項(xiàng)目的.醫(yī)保支付范圍，做好賬務(wù)管理，對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷。
5、培訓(xùn)與督導(dǎo)：定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的理解和應(yīng)用，確保工作規(guī)范。
6、投訴與反饋機(jī)制：建立患者投訴和反饋渠道，及時(shí)處理問(wèn)題，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
7、內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督：定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查醫(yī)保管理的合規(guī)性和效率，確保制度的落實(shí)。
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1、醫(yī)保政策遵循：確保診所的運(yùn)營(yíng)符合國(guó)家和地方的醫(yī)保政策，包括患者的資格審查、報(bào)銷流程和藥品目錄等。
2、患者管理：
信息登記：患者在診所就診時(shí)，需進(jìn)行實(shí)名登記，錄入醫(yī)保信息和個(gè)人基本資料。
醫(yī)保資格審核：對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行醫(yī)保資格審核，確保其能夠享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制：
服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化：建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，確保醫(yī)療服務(wù)的'質(zhì)量和效率。
定期培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提升他們對(duì)醫(yī)保政策和服務(wù)流程的理解和執(zhí)行能力。
4、財(cái)務(wù)管理：
費(fèi)用明細(xì)記錄：詳細(xì)記錄所有醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目和費(fèi)用，確保透明和可追溯。
報(bào)銷流程管理：設(shè)定清晰的報(bào)銷流程，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。
5、監(jiān)督與評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)保內(nèi)部管理進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，確保制度的有效性，并及時(shí)調(diào)整以適應(yīng)政策變化。
6、信息化管理：通過(guò)信息系統(tǒng)管理患者數(shù)據(jù)、費(fèi)用記錄等，提高管理的效率和準(zhǔn)確性。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 8
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對(duì)醫(yī)�；颊咭�(yàn)證卡、證、人。
2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的'轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。
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一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí)，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的.實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。
（1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。
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1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的.各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的.自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 12
1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
2、積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的`各項(xiàng)工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。
4、主動(dòng)向院長(zhǎng)反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 13
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)�？ǎ≡浩陂g醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的.投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M(fèi)藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
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1、政策宣傳制度
（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的`實(shí)施措施等。
（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。
2、培訓(xùn)制度
�。�1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。
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1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度
�。�1）做好病歷保存工作，不得丟失。
�。�2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
（1）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。
�。�2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
�。�4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
�。�1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
�。�2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。
4、藥械科工作制度
�。�1）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
�。�2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。
�。�3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。
�。�2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。
6、計(jì)算機(jī)室工作制度
�。�1）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。
（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的.開(kāi)發(fā)。
�。�3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
�。�4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。
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一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。
三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
七、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的'有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
八、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
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1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要的`檢查及維護(hù)。
4、對(duì)新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，以便進(jìn)行核對(duì)。
6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。
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