最新醫院管理制度

時間：2021-10-14 16:43:20 制度

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　　（一）醫院感染概述

　　1、醫院感染的概念

　　醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院病例在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

　　2、醫院感染的種類

　　醫院感染的分類方法有很多種。如果根據醫院感染發生的部位不同，可將醫院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節、生殖道、中樞神經系統、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

　　根據醫院感染發生部位的不同，可將醫院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。

　　其中，呼吸道發生的醫院感染病例，占全部醫院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫院感染中具有高發的普遍特性，在醫療過程中要注意加強對這些部位保護，做好預防和消毒工作，減少引起該部位感染的操作。

　　可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮，提高機體防御能力，保護和隔離易感者；加強空氣和醫療器械的消毒滅菌處理，及時隔離感染患者，隔離傳染病患者；減少病室內人員流動。

　　尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥，80%的醫院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格，導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌植入膀胱；長期留置導尿管，留置時間越長，感染率越高。

　　因此，消毒和無菌操作應達到規范化、標準化。根據感染人群的不同可分為病人發生的感染和醫務人員感染等；根據引起醫院感染病原體來源的不同進行分類，將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。

　　內源性的醫院感染又稱自身醫院感染，是指在醫院內由于各種原因，病人遭受其本身固有細菌侵襲而發生的感染。外源性的醫院感染也稱交叉感染，是指病人遭受醫院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發生的感染。

　　3、醫院感染的發生原因

　　主要原因包括：

　　①不合理使用抗生素和抗菌制劑；

　　②消毒、隔離和滅菌不嚴格；

　　③院內交叉感染；

　　④臨床診療方式的改變

　　⑤人口老齡化；

　　⑥領導缺乏重視。

　　4、醫院感染的判斷標準

　　下列情況屬于醫院感染：

　　①無明確潛伏期的感染，入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染；

　　②本次感染直接與上次住院有關；

　　③在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染；

　　④新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染；

　　⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染；

　　⑥醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

　　下列情況不屬于醫院感染：

　　①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現；

　　②由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現；

　　③新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等；

　　④患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

　　5、醫院感染的特點

　　（1）醫院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體；革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫院感染的主要致病菌。

　　（2）流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環節：減少不合理的抗生素處方；加強環境衛生控制；監測耐藥菌株抗性的發展趨勢。

　　（3）污染環節多，控制難度大：醫院作為一個特殊的環境，在從事醫療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫療廢水、廢氣和醫療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的.收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。

　　（4）易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發現，隨著患者年齡的增大和住院天數的延長，醫院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數延長及感染機會增加有關。

　　6、醫院感染的危害性

　　①延長住院期限，增加費用；

　　②加重病情，增加病死率；

　　③擴大傳播。醫院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染；

　　④醫院中工作人員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。

　　（二）我國醫院感染管理的現狀、發展及監測的常用指標

　　1、我國醫院感染管理的現狀、發展

　　醫院感染管理就是按照醫院在醫療、診斷過程中不斷出現的感染等客觀規律，運用有關的理論和方法對醫院感染現象進行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發生。醫院感染管理是醫院質量管理的重要內容之一，也是醫療安全最重要的一環。

　　我國醫院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫學科學的迅速發展和醫療技術的進步，醫院感染的研究發展速度也非常快，醫院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的醫院感染管理學概念、范疇、研究內容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫院感染發生、發展、預防和控制的客觀規律。

　　2、我國制定了很多有關醫院感染控制和管理的規章性文件，如20xx年制定的《醫院感染診斷標準（試行）》。

　　“十一五”期間先后頒布了數十部相關文件，如《醫院感染管理辦法》《衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》和《醫院感染監測規范》等。

　　標志著我國的醫院感染管理工作也已經逐步向規范化和標準化發展。對過去一些管理規定和監控辦法做了較大的調整和完善。在醫院管理的諸多環節中，醫院感染管理直接體現了醫院的醫療、護理質量，影響著醫院的生存和發展。

　　衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》中對醫院感染管理制度作了詳細的規定：

　　（1）醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；

　　（2）定期討論在貫徹醫院（醫院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　（3）醫院感染管理部門：住院床位總數在100張以上的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。

　　（4）醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　（5）將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　（6）建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　（7）醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　（8）執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　（9）應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

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　　認真貫徹"預防為主，防消結合"的消防工作方針和上級有關消防安全規指示，結合本部門工作，做好消防工作。嚴格遵守消防條例、法規、防火制度和操作規程，發現問題及時匯報，制止任何違反消防制度的行為。

　　1、布置和組織本單位的防火宣傳教育工作，制定防火安全制度，消除火災隱患。

　　2、對本部門的防火重點要專人負責，采取必要的安全措施和健全各項防火安全，發現隱患及整改。

　　3、維護保養消防器材和消防設備，不得隨意挪動和損壞。

　　4、做好上班前、下班后的安全檢查工作。

　　5、發現火險積極撲救并及時準確報警，控制火災發展。

　　6、熟悉本崗位的環境、設備、物品及安全操作規程，做好班前班后的防火安全檢查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防設備的擺放位置、使用方法、并做好保管工作。

　　7、對存放易燃易爆危險品的地方或物資庫，嚴禁吸煙和動用明火，各類物品按條例有關規定存放，保持安全通道的暢通。）

　　8、不準在辦公室存放易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，對暫時使用的易燃、可燃品要、及時清理。不準將衣物放在臺燈罩上烘干或在室內、房間內焚燒物品，下班前要關閉電腦等用電器。

　　9、不準使用電器設備加熱東西，如因工作和維修使用電烙鐵或其他電熱工具時要注意防火安全，人離時要切斷電源。

　　10、不準亂拉亂接電線，因工作需要時必須經行政部批準。

　　11、外來施工人員須在醫院內夜間作業時，必須由行政部批準并安排專人實施安全管理。

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　　1、《公共場所衛生許可證》懸掛在明顯位置，導診從業人員持《健康證明》和衛生知識培訓合格證明上崗。

　　2、成立衛生管理組織，設立衛生管理人員，健全衛生管理制度，建立衛生資料檔案。

　　3、保持室內外環境整潔衛生，室內無積塵，地面無果皮、痰跡和垃圾，應采用濕式清掃，每天不少于兩次。加強自然通風，機械通風設施保持正常使用，空調器（系統）定期清洗消毒。有防蠅、蚊、蟑螂、鼠害的設施，經常檢查設施使用情況。

　　4、傳染病流行期間應加強室內場所消毒。

　　5、室內禁止吸煙，并有明顯的禁煙標志。

　　6、不得在候診室內診治病人或出售商品和食物。

　　7、公共衛生間應有有效的獨立機械排氣裝置，做到每日清掃、消毒、并保持無積水、無蠅蛆、無異味，清潔衛生。設座廁者必須使用一次性座廁墊紙。

　　8、供客飲用水、一次性衛生用品應符合相關衛生要求。

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　　（一）工作人員

　　1、嚴格控制手術室人員數量，私人物品一概不得進入無菌區。面部、頸部、手部有感染者不得進入手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。

　　2、凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩、頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。

　　3、手術室一切物品概不外借，防止發生院內交叉感染。

　　4、手術室人員必須嚴格執行無菌操作技術。

　　（二）清潔與消毒

　　1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，拖布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標志。

　　2、每周徹底清洗手術間一次。室內物品全部用含氯消毒溶液擦拭。

　　3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。

　　4、手術完畢及時打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。

　　5、每月對滅菌器進行生物監測一次，空氣、手、物體表面進行細菌培養一次，發現問題及時采取措施，再次復查。

　　6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期及時間。

　　7、手術間使用原則為先做無菌手術，后做污染手術，特殊感染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。

　　8、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環氧乙烷），使用前必須經兩人核查滅菌日期或滅菌標志。

　　9、手術室平車內外不得交叉使用。

　　10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。

　　（三）特殊感染手術終未消毒措施

　　特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便于合理安排手術。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；無行預消毒，后清洗、滅菌，必要時行雙滅菌。

　　1、澳抗陽性手術處理

　　（1）手術間掛隔離標志，專用消毒物品及浸泡桶，門口備鞋套。

　　（2）嚴禁參觀手術。

　　（3）手術人員要穿手術鞋套（必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。

　　（4）術后處理

　　①被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋EI、標記，送洗衣房處理。

　　②器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。

　　③一次性物品及廢棄物品，放雙層黃色塑料袋內中，標記，焚燒處理。

　　④手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭。

　　2、特殊感染（綠膿桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌）和氣性壞疽等患者手術的處理

　　（1）同澳抗陽性手術處理

　　（2）手術應在其他手術完畢后開始，手術前將非手術用物移至室外，術畢房間消毒密閉12小時后方可使用。

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