醫療保險基金管理內控制度（精選9篇）
在日新月異的現代社會中，制度使用的情況越來越多，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的醫療保險基金管理內控制度（精選9篇），希望對大家有所幫助。
醫療保險基金管理內控制度 1
第一章 總 則
第一條 為了加強醫療保險經辦機構內部管理與監督，防范和化解運行風險，確保醫療保險基金安全，根據《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》制定本制度。
第二條 本制度所稱的內部控制，是指各級醫療保險經辦機構對系統內部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務工作及業務行為進行規范、監控和評價的方法、程序、措施的總稱。內部控制由組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等組成。
第三條 醫療保險經辦機構應在本制度的基礎上結合機構人員狀況和業務運行現狀制定并適時修改完善單位崗位職責、業務流程、執法規程、稽核規程、人事管理制度、目標管理和考核獎懲制度、財務管理制度、計算機信息管理制度、業務過錯責任追究制度等配套制度，并作為內部控制制度的有機組成部分予以貫徹落實。
第四條 醫療保險經辦機構業務部門負責本業務環節的內部控制工作；稽核部門負責組織實施所管理范圍內醫療保險內部控制的監督檢查、評價工作。市醫療保險經辦機構對縣、市、區醫療保險經辦機構的內部控制工作進行指導、監督和檢查。
第五條 內部控制建設的目標：在全市系統內建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格的內部控制體系，對醫療保險經辦機構各項業務、各個環節進行全過程監督，提高醫療保險政策法規和各項規章制度的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
第六條 內部控制建設應遵循以下原則：
（一）合法性。內部控制的各項內容規范、統一，符合國家有關社會保險政策、法規的要求。
�。ǘ┩暾浴８黜棙I務管理行為都有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員，所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。
�。ㄈ┲坪庑�。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點。
（四）有效性。各種內部控制制度必須具有高度的權威性，成為所有職工嚴格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規章的權力。
（五）適應性。新設立部門或開辦新的業務，必須樹立“內控優先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項具體工作制度和流程都應與管理服務實際相結合，根據需要及時進行調整、修改和完善，適應醫療保險管理服務的變化。
（六）獨立性。負責內部控制制度檢查、評價的稽核部門獨立于內部控制的執行部門，實行對一級法人負責，獨立地履行監督檢查職能�；瞬块T的控制人員發現控制問題和風險情況應及時向相關的分管領導報告；若存在分管領導職責交叉，控制人員必須及時向主要領導報告。
第二章 組織機構控制
第七條 醫療保險經辦機構應按《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、規章，設立其獨立的法人主體和履行其授權的職責。
第八條 醫療保險經辦機構人員應符合《勞動和社會保障部關于開展社會保險經辦機構工作人員業務素質考核工作的通知》（勞社廳發［20xx］9號）規定的素質要求。
第九條 醫療保險經辦機構應實行以資金數據流為主線、風險控制為目標的能級管理制度。即：將與醫療保險經辦管理業務相關的人員劃分為決策層、管理層、業務層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級風險控制職責分明，各司其職，相互制約。決策事項自下而上決策，議定事項則自上而下貫徹落實。決策中，堅持情況不清不決策、無下層級意見不決策；堅持充分發揮業務層的主導作用，依靠操作層的技術支持。
第十條 醫療保險經辦機構以下內部職責的劃分要實行適當的科室職責分離，相互制衡。 稽核與具體業務經辦管理分離；網絡管理與具體業務經辦管理分離；醫療保險參數申請和錄入操作與監控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財務會計核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結算審核分離；醫療監督管理與待遇結算審核管理分離；待遇享受資格確認與待遇核銷分離；票據管理與票據使用分離；具體行政執法行為與行政爭議復查分離；財產物資核算與保管分離。
因人員少，不能實行科室職責分離的，也應進行必要的崗位職責分離。
第十一條 醫療保險經辦機構在實行科室職責適當分離的前提下，科室內部相關崗位職責也要實行適當分離。
業務辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會計與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。
第三章 業務運行控制
第十二條 各部門、崗位的業務管理、操作人員都應在其職權范圍內開展工作，不得超越所授權限。對超出權限之外的，及時向分管領導匯報。嚴禁違規辦理各項業務。各項業務環節既獨立操作，又相互銜接、相互制約。同時，要實行辦事公開，各項政策、業務流程、辦理時限和內容以及經辦人等，都應公開透明。
第十三條 各項醫療保險業務工作應通過計算機信息處理系統開展，且必須經過經辦、復核雙崗確認后才能完成。業務經辦人員的計算機操作權限應嚴格分離，每人設置不同的計算機操作密碼，嚴禁未經特別授權以他人密碼進入計算機系統進行有關業務操作，同時要保留各項業務辦理情況的操作“痕跡”，經辦人員應對自己的操作結果負責。
第十四條 各項醫療保險業務工作應分類按年或按月編制統一的業務單據順序號。
第十五條 各業務科室經辦完業務的各種相關資料應整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規定進行存檔。
第十六條 醫療保險參保和基金征繳實行申報制度。
�。ㄒ唬┗鹫骼U部門對參保單位填報的醫療保險信息登記表、提供的證件和資料進行受理和審核，需要對有關情況進行核實的，應指派兩名以上工作人員進行現場核查，并形成《核查情況報告》。
�。ǘ┗鹫骼U部門按照審查標準及時完成醫療保險登記審核，做出確認或不予確認的決定。對于符合規定的登記申請發給《社會保險登記證》、《醫療保險證（卡）》或其它登記確認的資料。對于不符合規定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。
�。ㄈ┗鹫骼U部門對參保單位或參保個人送達的基數申報表和有關資料即時審核，對申報資料齊全、基數真實的，簽章核準；對不符合規定的申報提出審核意見，退給申請人修正后再次審核。
申請人的《醫療保險基數申報表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報的，基金征繳部門應向申請人送達《醫療保險基數不予受理通知書》，同時提交醫療保險稽核部門按照稽核程序對其進行稽核。
�。ㄋ模┗鹫骼U部門依據相關的法律、法規、規章、以及規范性文件和核定的基數，按月編制征繳計劃，開具《醫療保險費繳費通知單》。
�。ㄎ澹┗鹫骼U部門督促參保單位和個人及時、足額繳納醫療保險費，未及時、足額繳納醫療保險費的參保單位和參保個人，應當向其發出《醫療保險催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫療保險費。
�。﹨⒈挝换騾⒈�人的醫療保險登記事項發生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門經辦人員應按規定進行審核簽字，交由基礎信息錄入人員錄入醫療保險管理系統。出生時間、參加工作時間、退休費基數、繳費年限、待遇享受狀態、滯納金處理等重要信息需作變動處理時，須提交科長、分管領導審批。
第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負責每日將征收的基金分轉帳和現金編制日報表交基金管理部門入庫、入賬。
第十八條 基金管理部門對征收的基金要及時進行分賬處理，按日編制分賬日報表，并按實際分賬金額對各帳戶進行會計核算。
第十九條 醫療監督部門和待遇審核部門負責對各類醫療保險基金支付實施監督、審核。
（一）醫保基金的支付應嚴格按照制度規定的支付范圍、支付標準執行，任何人不得改變開支范圍和支付標準。
�。ǘ┽t療監督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續的申請資料，以及住院期間需由醫療保險基金結算費用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時，應按照有關規定進行登記。
�。ㄈ⿲ψ≡旱怯泴徍恕⒕驮\監管、醫療服務監管、個人申報的住院費用等業務，醫療監督部門和待遇審核部門應按照相關規定進行審核，審核中發現的有關情況需要進一步核實的，應進行核查。核查人員在核查中應按有關規定和行政訴訟中的證據要求獲取證據，形成證據鏈和相關調查材料。
（四）每項業務審核均須經辦人初審、復核人復審程序完成。經辦人員進行初審，應按規定程序進行核查，并簽名確認，再由科長復審確認，若發現不符合政策規定的，應立即退回重審，特殊情況交分管領導審定或組織人員會審。復審、會審后的支付單據經單位負責人或分管領導簽名后，交基金管理部門支付現金或開具支票。
�。ㄎ澹└鞫c醫療機構和藥店的醫療費用按月進行結算。
1、每月20日至25日，各定點醫療機構和藥店將月度費用申報表，送待遇審核部門經辦人員初審并簽名確認，再由科長復審確認，經分管領導簽名后交基金管理部門辦理資金轉帳。
2、醫療監督部門通過計算機聯網對定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費用實施非現場監控，對異常費用進行現場檢查。
第二十條 稽核部門要通過計算機網絡系統隨時監控各業務部門的工作，不定期隨機抽查各業務部門經辦的業務，發現問題要及時向分管領導和主要領導報告�；瞬块T應建立稽核工作臺帳，并將相關稽核檢查情況及時反饋至被稽核單位和相關科室。
第四章 財務會計控制
第二十一條 財務管理人員應嚴格按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》等有關規定進行會計核算，編制會計報表。嚴禁弄虛作假。
第二十二條 財會人員一律要求持證上崗。基金會計、出納做到職責權限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。
第二十三條 對于基金核算實行電算化，一人一個操作密碼，嚴禁以他人密碼進行會計核算操作，并安裝防計算機病毒軟件，必須保證計算機安全運行，做到及時備份數據，妥善保管。
第二十四條 基金管理部門與財政部門共同商定，根據社會保險基金管理要求只在同一家國有商業銀行開設一個基金收入戶、支出戶和財政專戶。
第二十五條 按規定程序使用保險柜，保險柜鑰匙和密碼未經許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。
第二十六條 對每月向定點醫療機構和定點藥店結算的醫療費用一律通過銀行轉帳，不得支付現金或現金支票。對1000元以下的個人結算業務可以支付現金，超標準的應開具現金支票。對現金及銀行存款應做到日清月結，嚴禁坐支現金，并嚴格現金庫存限額管理，庫存現金超限額的應及時繳存銀行。
第二十七條 基金管理部門對原始憑證進行審核把關，原始憑證必須符合社會保險基金會計制度的統一規定，對不真實、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補充。如發現原始憑證中金額有誤的，應退回出具單位重開。
支出原始憑證須經辦人、經辦部門負責人簽名，分管領導審批后，方可辦理支付手續。
第二十八條 會計帳簿登記，須由會計根據審核批準后的原始憑證為依據，進行計算機錄入。錄入后打印出記帳憑證，經基金管理部門負責人、會計共同審核無誤后，簽字蓋章，會計據此打印出相關明細帳及會計報表。
第二十九條 基金管理部門對不同賬務應定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實相符。同時，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計一次。
第三十條 基金預算。年度終了前，基金管理部門按照財政部門規定的表式、時間和要求，編制下一年度基金預算草案，報市勞動保障局審核，經市財政局復核、市政府批準后執行。定期對預算執行情況進行分析。
基金決算。年終，對各項基金收支及存款余額核對無誤后，基金管理部門按規定表式和填報要求，編制年度基本醫療保險基金會計決算報表，分別報送有關部門審核。基金管理科對全年的基金收支、結余情況進行分析，經領導審閱后，報送省、市主管部門。
第三十一條 基金管理部門要做好基金的'調度和保值增值工作，嚴格按規定將收入戶資金轉存財政專戶，及時向財政部門報送結存資金轉存定期的計劃。
第三十二條 會計人員調動或其他原因離職，必須按規定進行交接。一般會計人員交接，由基金管理部門負責人監交；基金管理部門負責人交接，由單位負責人或上級單位派人監交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監交人簽字后生效。
第三十三條 稽核部門負責購買銀行票據及其它票據，對購買的票據要進行登記，基金管理部門經辦人員在領取之后要順序開具，對作廢的票據加蓋作廢章，銀行票據應作為當期會計憑證的附件。
第五章 信息系統控制
第三十四條 醫療保險經辦機構要對計算機系統的項目立項、設計、開發、測試、運行和維護整個過程實施嚴格管理，嚴格劃分軟件設計、業務操作和技術維護等方面的責任。
�。ㄒ唬┫到y的業務需求由主管業務部門提出，應符合醫療保險法律、法規、政策的規定，明確防范風險控制的要求，并由醫療保險經辦機構主要負責人組織相關人員審核確認。
�。ǘ┫到y的設計開發由網管部門負責，嚴格按照勞動保障部有關社會保險信息系統建設的標準規范業務系統和數據庫建設，編寫完整的技術資料；在實現醫療保險業務電子化時，應設置保密系統和相應控制機制，并保證計算機系統的可稽核性。
�。ㄈ┫到y（含升級系統和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統開發商測試基礎上，再經過網管、業務部門的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應經過業務、網管部門的聯合驗收，由醫療保險經辦機構法人代表批準。
�。ㄋ模┫到y投入運行后，應按照操作管理制度進行經常和定期相結合的檢查，完善業務數據保管等安全措施，進行排除故障、災難恢復的演習，確保系統可靠、穩定、安全地運行。
�。ㄎ澹┵徺I計算機系統設備，合同中應明確廠商承擔的責任，租用公共網絡時，應確定經營機構承擔的責任。
（六）嚴禁系統設計、軟件開發等技術人員介入實際的業務操作。對系統的數據資料必須建立備份，異地存放。系統應具備嚴密的數據存取控制措施，數據錄入應依照合法、完整的業務憑證照實輸入。
第三十五條 根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職能，經醫療保險經辦機構主要負責人批準后，賦予業務操作人員和系統維護人員等各類人員的職責和使用權限。 第三十六條 原則上不得對數據庫進行操作，因業務處理需要必須對數據庫操作時，須經醫療保險經辦機構主要負責人批準，并由稽核部門監督執行。
第三十七條 系統網管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設備的正常運轉。加強網絡和計算機病毒防護，確保網絡安全。
第六章 部門協調與控制
第三十八條 與開戶銀行之間的協調控制。
�。ㄒ唬╅_戶銀行應認真審核、及時傳遞基金收付單據，按規定計算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時打印“銀行存款對帳單”，復印“財政專戶存款對帳單”及有關回單。
（二）醫保經辦機構及時到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關復印件，認真核對，發現問題應及時查明原因并作相應處理。
第三十九條 與定點醫療機構及定點藥店之間的協調控制。
�。ㄒ唬┽t保經辦機構對符合條件的定點醫療機構、定點藥店提出的申請進行審查，簽訂協議，明確各自的權利與義務。醫保經辦機構應對定點醫療機構和定點藥店實行監控、巡查和參與年終考評。
（二）定點醫療機構和定點藥店通過醫保計算機網絡結算參保人員就醫、購藥費用，數據實時傳輸至醫保數據庫保存。醫保經辦機構通過醫保網絡系統實時監控定點醫療機構和定點藥店醫療費用的發生情況，對定點醫療機構和定點藥店的醫療服務行為進行監控。
�。ㄈ┽t保經辦機構在一定時間內對申報費用進行審核確認，發現問題應及時查明原因并作相應處理，處理情況及時反饋給定點醫療機構和藥店。
第四十條 與財政部門之間的協調控制。
�。ㄒ唬┙涋k機構依據本年度基金收支預算，根據月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計劃，填寫《社會保險基金月使用計劃申請表》，報市財政局審核撥付；并按月與市財政局核對“財政專戶”收支和結余情況，發現差錯應及時查明原因，保證賬賬相符。
�。ǘ┙邮懿⑴浜仙霞壊块T的非現場監督。按月向省局、市勞動保障、財政、審計等部門報送基金會計報表。接受并配合省、市有關部門的各項檢查，確保所提供的會計資料真實完整。及時地總結分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅決予以整改。
第七章 內部控制的管理與監督
第四十一條 醫療保險經辦機構負責人對本單位內部控制制度的建立健全和有效實施負全面責任，分管負責人按其分管范圍負相應責任，部門負責人對本部門內控制度的實施負全面責任，經辦人員負具體經辦責任。
第四十二條 各部門負責人每年應對本部門內部控制制度的適當性及執行的有效性進行抽樣自查，并建立相應的自查記錄，年終進行總結。
第四十三條 稽核部門履行內控的管理與監督職能，依照國家有關醫療保險政策、法規以及規范性文件，制定內控檢查年度及日常工作計劃，報單位主要負責人批準后，定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。稽核部門行使內部控制制度的監督檢查職能，有權按規定對單位所有部門及人員控制制度的執行情況進行內部督查，各部門及人員不得拒絕，對督查的情況和問題，負責提出處理建議意見。
第四十四條 稽核部門在對內控制度運行情況的檢查過程中可以查閱、復制有關文件資料，檢查有關憑證、賬簿以及其他相關資料和資產等，對檢查事項有關問題進行調查，對違反內部控制制度的行為做出臨時處理決定。
第四十五條 稽核部門應按照內審程序進行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負責人簽字或蓋章。對主要資料要進行復印并由被檢查部門負責人簽字或蓋章�；瞬块T應將檢查結果在本單位進行公示。
第四十六條 稽核部門應對內控制度運行的檢查情況作出評價。對內部控制檢查中發現的問題，及時報告主要領導，并提出整改建議。
第四十七條 各部門、崗位和業務環節，應建立責任人差錯追究制度，強化內部監督制約。
第四十八條 建立健全內控考評機制。內控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門考評業務部門的形式進行。內控考評工作每年進行一次，考評時限為上年度。
考評結果作為年度目標考核的重要依據，對內控工作好的醫療保險機構和個人進行表揚和獎勵。醫療保險機構工作人員不遵守內部控制制度而造成不良后果的，應視情節輕重追究相應行政責任，并予以相應處罰；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
考評內容：
（一）單位（部門）領導是否重視內控建設，是否建立有利于控制風險的組織架構等。
（二）醫療保險機構是否制訂科學合理的內部控制制度，并按內部控制制度規定完善業務操作規程和崗位責任制。
�。ㄈ└黜棙I務是否嚴格按照業務操作規程辦理，崗位責任制是否落實，是否存在濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守等行為。
（四）各項業務辦理環節中的辦理手續是否完備，相關憑證是否真實有效，數據錄入是否完整準確，相關崗位之間的制約是否落實到位。
（五）基金的收支是否符合標準和規定；是否存在醫療保險基金被貪污、挪用、截留等現象。
醫療保險基金管理內控制度 2
第一章 總則
第一條 為規范行政單位的財務行為，加強行政單位的財務管理，保障行政單位工作正常有序運轉。根據相關財經法規，結合本局實際，制定本制度。
第二條 局機關財務管理主要內容包括：預算管理、采購管理、資產管理、結算管理、會計人員管理、財務監督。
第三條 行政單位財務管理的基本原則是：勤儉節約、量入為出、收支平衡、統籌安排，注重資金的使用效益。
第四條局機關財務管理的主要任務是:合理編制并嚴格執行收支預算，定期編制財務報表，如實反映財務收支情況，加強資產的全面管理。
第二章 預算管理
第五條 行政單位按照財政部門的要求編制下年度部門預算，并報局黨組會議審定。部門預算包括收入預算和支出預算。收入預算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預算中基本支出應本著節約、從儉的原則編報。項目支出是根據區委、區政府工作安排，結合本單位年度工作任務，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結合財力情況，從納入項目庫的項目中統籌安排。
第三章 采購管理
第六條 局機關辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統一采購，金額達到政府采購標準的實行政府采購。各科室不得未經批準自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉賬或公務卡結算。辦公用品發票必須附有明細清單，經手人按照一般程序報賬。其它工程類、設計制作類等大件物品采購需嚴格按照政府采購標準執行，并提供合同及驗收單。
第四章 資產管理
第七條 行政單位必須依法管理使用國有資產，完善資產管理制度，維護資產的安全和完整，提高資產的'使用效益。固定資產管理按照誰用誰管誰負責的原則，各科室對其使用的資產負責。辦公室負責建立固定資產實物登記卡，詳細記載固定資產的使用情況，明確使用人的責任。財務科負責將新增固定資產錄入到資產管理系統內，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準后，由辦公室統計好進行處置。處置收入交由財務科上繳非稅，并在資產管理系統里登記減少。
第五章 結算管理
第八條 原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經手人簽字，分管領導及單位負責人批準后方可報銷。發票沒有明細的須附附件，用公務卡結算的須附POS機刷卡憑條。資金支付應按照現金管理、國庫集中支付和公務卡管理的有關制度執行結算。對于大額支出，需以紙質報告形式交由辦公室，經黨組會議研究后，分管領導和單位負責人簽字后，方可轉賬。
第六章 會計人員管理
第九條會計人員必須遵守職業道德，熟悉國家有關法律、法規和國家統一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進行輪換。會計人員必須參加會計業務培訓，保證每年有一定時間用于學習和培訓。會計人員因崗位變動應辦理交接手續。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機構負責人或會計主管人員監交，會計機構負責人或會計主管人員交接由單位負責人監交。
第七章 財務監督
第十條行政單位應根據《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規建立健全財務、會計監督體系。單位負責人對財務、會計監督工作負領導責任。會計人員對本單位的經濟活動進行財務監督。同時做好審計、財政部門的外部監督。
第八章 附則
第十一條 本制度由批準之日起執行。
醫療保險基金管理內控制度 3
第一章總則
第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。
第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作�？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章基金使用
第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。
第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。
第十條醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。
第十一條醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。
第十二條醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。
定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十四條定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。
定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十五條定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。
第十八條在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一條醫療保障基金�？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第二十二條醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
第二十三條國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。
國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。
第二十四條醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。
第二十五條醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。
第二十六條醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。
第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：
�。ㄒ唬┻M入現場檢查；
�。ǘ┰儐栍嘘P人員；
�。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；
�。ㄋ模┎扇∮涗�、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
�。ㄆ撸┓伞⒎ㄒ幰幎ǖ钠渌胧�
第二十八條醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。
第二十九條開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一條醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第三十三條國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。
第三十四條醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。
第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
第四章法律責任
第三十六條醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
�。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I務、財務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
第三十七條醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的.，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
�。ㄒ唬┓纸庾≡�、掛床住院；
�。ǘ┻`反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
�。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
�。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
�。⿲⒉粚儆卺t療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
�。ㄆ撸┰斐舍t療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
�。ㄈ┪窗凑找幎ㄍㄟ^醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
�。ㄋ模┪窗凑找幎ㄏ蜥t療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
�。ㄎ澹┪窗凑找幎ㄏ蛏鐣_醫藥費用、費用結構等信息；
�。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
�。ㄒ唬┱T導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
�。ㄈ┨摌嬦t藥服務項目；
�。ㄋ模┢渌_取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
�。ㄒ唬⿲⒈救说尼t療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十三條定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
第四十四條違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十七條醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五章附則
第四十九條職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。
醫療保險基金管理內控制度 4
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的`正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
醫療保險基金管理內控制度 5
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的.日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫療保險基金管理內控制度 6
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的.記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫療保險基金管理內控制度 7
(一)機構管理
1.建立醫院醫保管理小組，由組長負責(組長由副院長擔任)，不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室(以下簡稱“醫�？啤�)，并配備2名專職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3.貫徹落實市社保局有關醫保的政策、規定。
4.監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5.及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫療保險各項工作的正常開展。
(二)醫療管理制度
1.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對《醫療證》、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證，及時報告醫院醫�？�，醫院醫�？萍皶r上報市醫保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的.原則。
3.藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4.收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。
5.出院帶藥嚴格按規定執行。
(三)藥房管理制度
1.嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
3.確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
(四)財務管理制度
1.認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2.配備專人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
3.新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。
4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5.對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
6.參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
(五)信息管理制度
1.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫�？�，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。
2.當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保科，由醫保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時和醫保中心溝通、協調。
3.信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的正常運行。
醫療保險基金管理內控制度 8
一、藥店負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督和考核管理。店長具體負責藥店日常管理，做到以下幾點：
二、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務，具體做到：
1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的.應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。
三、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）
2、超范圍刷卡的，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）
3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）
4、發現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。
醫療保險基金管理內控制度 9
一、責任單位
醫療保險管理辦公室財務辦
二、責任人
責任人：吳天成；承辦人：鄒志平
三、承辦事項依據
《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度決定》（國發[1998]44號）、《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度的總體規劃》（黑政發[1999]57號）及《雞東縣城鎮職工基本醫療保險實施細則》（雞勞字〔20xx〕1號）。
四、承辦事項所需的要件
1、收繳：財務部門收繳醫療保險費前，必須先由基金征繳部門核定繳費基數，參保單位持支票和繳費收據到財務部門繳費。
通過銀行代扣方式繳納醫療保險費的參保單位，由縣財政局收付中心實行集中代扣，在規定劃款工作日結束后，由醫保中心財務部門接收扣款數據，進行到帳處理，后由基金管理科室完成這部分參保單位的繳費錄入任務。
2、支付：與定點醫療機構和定點藥店結算時，必須由定點醫療機構和定點零售藥店提供賬號、戶名、開戶行信息，
按規定報送醫藥費申報單，醫保中心審核部門打印結算單，經主管領導審查合格后由財務部門為定點機構撥付藥費。
統籌藥費結算時，必須由參保單位提供賬號、戶名、開戶行信息，由醫保中心財務室將審核合格的藥費撥付到參保單位賬戶，由參保單位為參保患者發放醫藥費。
五、辦理程序
�。�1）基金收入環節
根據社會保險基金管理規定，在國有商業銀行開設醫療、工傷、生育保險基金收入戶，對繳費單位，財務部門根據基金征繳標準繳費，并將所收醫療保險費存入收入戶，醫保中心財務部門在與銀行對帳核準后，定期將收入戶存款轉入財政專戶。
�。�2）基金支付環節
根據社會保險基金管理規定，在國有商業銀行開設三險基金支出戶。
財務部門對各審核完畢的定點醫療機構和定點零售藥店結算匯總并填寫用款申請書，向財政部門請款，待財政部門將款項從財政專戶撥入縣醫保中心醫療保險基金支出戶后，再由財務人員向定點醫院、定點藥店及參保單位支付款項。
(3)基金核算
�、俑鶕鲜鰞蓚�環節傳遞的原始憑證編制記帳憑證，并對記帳憑證進行復核，復核無誤后裝訂記帳憑證。
�、诟鶕紤{證、記帳憑證及科目匯總表登記各項保險基金明細分類，并定期進行對帳，保證帳帳相符。
�、勖吭屡c開戶銀行對帳，確保帳帳及帳款相符。④按要求定期編報會計報表，正確反映基金的'收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。
�、菽甓冉K了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預算，編制次年的基金預算；年度終了后，編制年度基金決算報表及財務報告，并逐級上報。
�、藿⒑屯晟票ｋU基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。
六、監督檢查
科室內部對本制度的執行情況進行經常性的自檢自查；局機關黨委對本制度執行情況進行監督檢查，每半年不少于一次；通過公開公示的形式接受社會監督。
七、責任追究
有關責任人違反本制度規定，情節較輕的，由局機關黨委責令改正，進行誡勉談話或通報批評；情節較重的，依法給予相應處分，并調離現有工作崗位，一年內不得從事與該崗位性質相同或相近的工作。
上述責任人違反本制度規定，構成犯罪的，移交司法機關處理。
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