生育保險報銷的申請條件

時間：2022-06-30 14:28:40 生育保險

生育保險報銷的申請條件

　　生育保險報銷條件是什么？

　　生育保險報銷條件一般是指參加了生育保險的婦女在生育期間生育醫療費、生育津貼等費用，男性在照顧生育期婦女期間的看護假期津貼等，接下來小編將為大家詳細介紹生育保險報銷條件的一般規定、報銷條件一般規定和申報所需要的條件，這里以廣東省為例。

　　1、生育醫療費。

　　女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規定的醫療業務費和藥費(含自費藥品和營養藥品的藥費)由職工個人負擔。

　　女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫療費，由生育保險基金支付;其它疾病的醫療費，按照醫療保險待遇的規定辦理。女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫療保險待遇規定辦理。

　　2、生育津貼。

　　女職工依法享受產假期間的生育津貼，按本企業上年度職工月平均工資計發，由生育保險基金支付。

　　廣東省規定

　　1、生育醫療費。

　　女職工在孕期、產期內，因為妊娠、生育或者終止妊娠發生的符合規定的醫療費用。

　　2、生育津貼。

　　女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。

　　生育津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數

　　產假計算：

　　基本產假98天，其中產前可以休假15天;

　　生育時遇有難產的(如剖腹產、Ⅲ度會陰破裂者)，可增加產假30天;

　　懷孕不滿四個月流產的，根據醫務部門的意見，給予15天至30天的產假;

　　懷孕四個月以上(含四個月)流產的，給予42天產假;

　　自愿生育獨生子女的，增加35天;

　　晚育的，增加15天;

　　3、一次性分娩營養補助費。

　　按所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資的一定比例計發。具體比例由統籌地區人民政府確定。

　　4、計劃生育手術費用。

　　包括職工因為計劃生育實施放置或者取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。

　　5、男職工假期津貼。

　　已參保的男職工按規定享受的看護假假期津貼，以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的假期時間計發。

　　看護假津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數

　　生育保險基金不予支付下列費用：

　　1、不符合國家和省城鎮職工基本醫療保險和生育保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目及相關就醫管理規定的費用;

　　2、因為醫療事故發生的費用;

　　3、分娩期外治療生育并發癥的費用。

　　報銷條件一般規定

　　女職工生育或流產后，由本人或所在企業持當地計劃生育部門簽發的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產證明，到當地社會保險經辦機構辦理手續，領取生育津貼和報銷生育醫療費。

　　廣東省規定

　　職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：

　　1、用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續為其繳費;

　　2、符合國家和省人口與計劃生育規定。

　　申辦職工生育保險待遇手續，由用人單位持當地鄉鎮(街道)人口和計劃生育工作機構簽發的相關證明到當地社會保險經辦機構辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營養補助費待遇的，還應當持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。

　　報銷流程

　　用人單位需要提交的申報材料：

　　1、社會保險登記表;

　　2、參加基本養老、工傷和生育保險人員增減表;

　　3、企業職工基本養老、工傷和生育保險申報匯總表。

　　生育女職工需要提交的申報材料：

　　1、計劃生育部門簽發的計劃生育證明(原件及復印件);

　　2、醫療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

　　3、生育女職工、計劃生育手術職工本人身份證(原件及復印件);

　　4、企業職工生育醫療證審領表;

　　5、企業職工計劃生育手術醫療證申領表;

　　6、企業職工生育醫藥費報銷申請單;

　　7、企業職工生育保險待遇核準結算表;

　　8、企業職工生育保險外地就醫申請表;

　　9、生育醫療費用票據、費用清單、門診病歷、出院小結等原始資料;

　　10、收款收據。

　　養老保險及城鎮職工基本醫療保險法規常識

　　社會保險是國家為員工的生活、醫療保障而實行的強制性保險。所謂強制性，就是由法律法規直接對雙方的權利義務作出規定，雙方當事人不得自由協商。

　　一、養老保險

　　參保范圍：(一)各類企業、民辦非企業單位及其與之形成勞動關系的所人員;(二)個體工商戶及其雇工;(三)靈活就業人員;(四)法律、法規規定應當參加基本養老保險的其他人員。

　　繳費比例：參加統籌的單位繳費比例為21%，個人為8%;個體工商戶及其雇工、靈活就業人員繳費比例為20%，個體工商戶主為12個百分點，雇工個人繳納8個百分點。

　　繳費基數：單位繳費基數以本單位全部職工工資總額為基數繳費。用人單位實際參保人員繳費工資總額高于本單位全部職工工資總額的，以本單位實際參保人員繳費工資總額為基數繳費。

　　個體工商戶及其雇工、靈活就業人員按照全省上一年在崗職工月平均工資為繳費基數。

　　參保人員(不含個體工商戶及其雇工、靈活就業人員)以其工資收入為繳費工資。每年基本養老保險費征繳上下限的基準數，按照省統計部門公布的全省在崗職工平均工資確定。參保人員工資收入超過基準數300%以上部分，不計入繳費工資;參保人員工資收入低于基準數60%的，按照基準數的60%確定繳費工資;參保人員工資收入在基本養老保險費征繳上下限范圍內的，按照實際工資收入確定繳費工資。

　　鼓勵用人單位在參加基本養老保險并足額繳費的前提下，為其參保人員建立企業年金。積極發展個人和團體養老保險業務，支持有條件的企業通過商業保險建立多層次的養老保障計劃。

　　享受待遇：符合規定退休條件的參保人員，從勞動保障行政部門核定的退休時間之次月起，由社會保險經辦機構委托銀行等機構按月發給基本養老金。基本養老金由基礎養老金和個人賬戶養老金組成：(一)基礎養老金以本人退休時全省上一年度在崗職工月平均工資和本人指數化月平均繳費工資的平均值為基數，繳費每滿1年(不足1年的繳費月數折算為年)發給1%;(二)個人賬戶養老金按照本人個人賬戶的累計儲存額除以計發月數確定。

　　二、城鎮職工基本醫療保險

　　參保范圍：包括各類單位(行政事業單位、各類企業單位)、城鎮靈活就業人員、困難和破產關閉國有集體企業退休人員等。繳費比例：單位繳費比例為7%，個繳費不變2%，大病醫療救助標準為72元/人·年(單位和個人各36元)。繳費基數：參保單位以上年度職工工資總額為繳費基數;參人員以上年度本人工資收入為繳費基數(參人員繳費工資收入高于本縣社會平均工資300%的部分，不計入繳費基數;低于本縣社會平均工資80%，以社會平均工資80%為繳費基數)享受待遇：1、個人賬戶待遇：個人實際繳費和統籌基金劃入。統籌基金劃入標準：35歲以下按上年度本人工資收入的0.8%劃入，36-45歲按1.2%劃入，45歲以上按2.1%劃入;退休按本人上年度退休金4%劃入。2、住院報銷待遇：起付標準——6000元，報銷75%;6000——12000元，報銷85%;12000元以上報銷90%，最高支付限額為22000元，超額的部分實行大病救助。

　　陜西省勞動保障行政部門的職責

　　《陜西省醫療保險條例》：

　　第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

　　(一)編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃;

　　(二)會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度;

　　(三)對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權;

　　(四)每年向社會公告基本醫療保險工作情況;

　　(五)其他應當由行政主管機關履行的職責。

　　市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

　　醫療保險報銷有哪些程序

　　我國現在的醫療保險可以大致分為兩種：城鎮醫療保險和新農村醫療保險。那么，醫療保險報銷有哪些程序，我們將從門診報銷和住院報銷兩方面來介紹小編為您整理編輯相關知識，希望能對您有所幫助。

　　門診報銷流程：

　　攜帶資料：

　　1.身份證或社會保障卡的原件;

　　2.定點醫療機構三級或二級醫院的專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;

　　3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

　　4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;

　　5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;

　　6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件;

　　7.如代辦則提供代辦人身份證原件。

　　住院報銷流程：

　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。

　　住院時個人應預交醫療費2000元，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不得納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日(節假日順延)憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續，超過時限的其其醫療費自負。

　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線分為三檔：

　　三級醫院1000元，二級醫院600元，一級醫院400元。在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

　　3.參保人員因病情需轉診(院)的，須經定點醫療機構(三級以上)副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。

　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。

　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

　　醫療保險報銷比例是多少?

　　1農村

　　門診報銷比例

　　(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

　　(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

　　(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

　　(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

　　住院報銷比例

　　(1)報銷范圍：

　　A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

　　B、60周歲以上老人在衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

　　(2)報銷比例：

　　鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

　　大病報銷比例

　　凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

　　不屬報銷范圍

　　1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;

　　2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

　　3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;

　　4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;

　　5、報銷范圍內，限額以外部分。

　　醫保報銷說明

　　1、使用特殊醫用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，以及進行人工器官的安裝和置換，由基本醫療保險統籌基金按國產普及型價格支付90%;

　　2、慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤在門診化療、放療、介入治療或核素治療的基本醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付90%。

　　3、門診特殊檢查治療費用由基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%;

　　4、連續繳費與報銷比例掛鉤，參保人連續參保2年后，報銷比例增加到71%，連續參保4年后，報銷比例增加到72%，以此類推。

　　365小編為您整理有關醫療保險報銷比例的文章。希望您在遇到相關住院以及就醫的情況下，能夠有所參考。在相關報銷單位進項報銷時，能夠具體運用相關規定來維護自身合法權益。

　　最新的社會醫療保險是怎么報銷的?

　　社會醫療保險的包括的項目很多，不同的項目在報銷時有相關的具體法律規定。那么，在遇到社會醫療報銷報銷時，需要參考哪些文件和規定？最新的社會醫療保險是怎么報銷的？

　　1、就診醫院不同醫療保險報銷比例不同:假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫保用藥費用”及“其它非醫保范圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業、無業50%。(注：醫保報銷只保甲類藥品即醫保用藥，乙類為非醫保用不可報銷)

　　2、在職員工住院醫療報銷報銷比例醫保住院，總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之后，超過醫院醫保門檻費的部分，享受統籌支付比例醫院級別不同門檻費不同，享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫療保險的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。

　　3、社會保障卡并沒有調整任何醫療報銷的比例，根據2005年出臺的《北京市基本醫療保險規定》，70歲以下退休人員的社會補充醫療保險為50%，而在繳費機構進行報銷手續的時候，是需要準備醫療保險手冊的復印件、診療費單據、收據、明細等等東西的，詳情也可咨詢勞動保障電話12333。

　　醫療保險

　　醫保分兩個帳戶，個人帳戶，體現在醫保卡內的錢，可以用來在定點藥店買藥，門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付;統籌帳戶，由醫保中心管理，參保人員發生符合當地醫保報銷的費用由統籌帳戶支付。

　　在就醫(住院)的時候，向定點醫院出示醫保卡證明參保身份，在結帳的時候，該個人自付的部分由自己用醫保卡或者現金支付，該醫保報銷的部分由醫保和醫院結算，個人不需要先支付再報銷。而那些在門診看病的醫療費用則是報銷不了的。

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