南昌市進一步完善職工生育保險待遇

時間：2020-09-11 13:29:33 生育保險

南昌市進一步完善職工生育保險待遇

　　生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。下面，就和社保小編一起來看一看關于進一步完善職工生育保險待遇的通知，希望對大家有幫助!

南昌市進一步完善職工生育保險待遇

　　關于進一步完善職工生育保險待遇的通知

　　各縣(區)人事勞動局、南昌高新技術開發區、昌北經濟開發區、各有關單位：

　　我市職工生育保險制度自1996年改革以來，按照國家有關政策和市政府38號令以及《南昌市職工社會保險條例》的有關規定，在保障生育女職工合法權益，促進經濟發展和社會穩定方面作出了努力。但隨著時間的推移和實際情況的變化，有必要對女職工生育保險待遇及支付方法作適當調整。根據修改后的《南昌市社會保險條例》有關精神，經研究，現就進一步完善職工生育保險待遇通知如下：

　　一、凡參加了我市基本養老保險或基本醫療保險的各級各類單位和職工，必須按“屬地管轄”原則依法參加生育保險，主動到當地社會保險經辦機構申報，進一步擴大生育保險覆蓋面。生育保險與基本醫療保險應協同推進，實行“三統三分”的原則，即統一參保人數、統一繳費基數、統一醫療機構管理和費用結算;兩項保險的費率分別確定，基金分別列帳，待遇按規定分別列支。

　　二、享受生育保險待遇的基本條件

　　1、結婚符合《中華人民共和國婚姻法》規定;

　　2、生育或流(引)產符合《江西省人口與計劃生育條例》規定;

　　3、單位必須按時足額繳納生育保險費，單位按照本單位基本養老保險繳費工資總額的0.8%繳納，職工個人不繳費;

　　4、單位和職工(公務員除外)參加生育保險繳費年限必須滿一年。

　　三、享受生育保險待遇的項目：生育津貼(即產假工資)、生育醫療費、疾病醫療費、計劃生育手術費。

　　(一)生育津貼：是以職工本人生育或流(引)產時基本養老保險繳費工資為標準，作為女職工生育或符合計劃生育流(引)產時，按規定享受的產假期和符合計劃生育規定享受的休假期工資。生育時同時接受計劃生育手術的，假期可合并計算，繳費工資超過全市上年度在崗職工社會平均工資的，按上年度在崗職工社會平均工資計發。

　　生育保險基金中支付生育津貼月數標準如下：

　　1、正常陰道分娩(順產、平產)的，發給3個月生育津貼;

　　2、陰道手術產(難產：胎頭吸引術、產鉗術、臀位助產術、人工剝離胎盤術、牽引術、Ⅲ度會陰破裂)的，增發0.5個月生育津貼;

　　3、剖宮產(剖腹產：子宮下壁剖宮產、腹壁外剖宮產術)的，增發0.5個月生育津貼;

　　4、滿24周歲晚育的，增發1個月生育津貼(領取《再生一胎生育證》的除女方為初婚初育者外，再婚生育的，不享受增發1個月生育津貼的待遇);未滿22周歲早育的，減發1個月生育津貼;

　　5、多胞胎生育每多生育一胎的，增發0.5個月生育津貼;

　　6、早期妊娠門診流產(懷孕10周內< 74天內> 人工流產)的，發給0.5個月生育津貼;

　　7、早期妊娠住院流產(懷孕10周以上?12周內< 75-90天內> 人工流產)的，發給1個月生育津貼;

　　8、中期妊娠住院引產(懷孕12周以上?28周內< 91-210天內> 人工引產)的，發給1.5個月生育津貼;

　　9、晚期妊娠住院引產(懷孕28周以上< 211天以上> 人工引產)的，發給3個月生育津貼;

　　10、輸卵管結扎的，發給1個月生育津貼;

　　11、輸精管結扎的，發給0.3個月生育津貼。

　　(二)生育醫療費：包括懷孕至分娩期間的檢查費(含放射費、化驗費)、接生費(含護理費、治療費)、手術費(含輸血費、輸氧費)、住院費(每天20元以內)和《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定的藥費(超出規定的自費藥品、營養藥品、超標準住院費、特需服務費、取暖降溫費、嬰兒護理費、嬰兒藥費等其他支出由本人負擔)。生育醫療費用實際支出低于限額實報實銷結算標準的，按實際支出全額結算。生育保險基金中支付的生育醫療費限額實報實銷結算標準如下：

　　1、正常陰道分娩(順產、平產)的，費用不超過1000元;

　　2、陰道手術產(難產)的，費用不超過1200元;

　　3、剖宮產(剖腹產)的，費用不超過2100元;

　　4、多胞胎生育每多生育一胎的，費用增發200元。

　　(三)疾病醫療費：因生育引起的產后大出血，產后感染、產褥熱、產后心臟病、妊娠合并肝炎疾病以及計劃生育手術并發癥診治的疾病醫療費。除個人自付金額外，其余費用經核實后在生育和疾病醫療費控制的范圍內由生育保險基金支付。超過產后42天內發生的費用，參加了基本醫療保險的，由基本醫療保險基金按有關規定支付;暫未參加基本醫療保險的，由職工所在單位按規定支付。根據醫學上規定界定，可以參考以下標準：

　　1、產后大出血：胎兒娩出后24小時內，陰道出血量達到或超過400ml的;

　　2、產后感染：在產前、產時或產后致病菌進入生殖道內，于產褥期引起局部或全身感染的;

　　3、產褥熱：由產褥感染引起的，在產后24小時至10天內，每4小時測體溫一次，有兩次不連續的體溫升高達到或超過38℃(口表)的。不包括上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎等引起的產后病率;

　　4、因生育或流(引)產時發生的五種疾病，生育和疾病醫療費用限額在5000元以內按規定核報。

　　5、各級醫療機構在女職工就診時，應認真審核本人《申請享受生育保險待遇基本情況審核表》(一)，確認該職工是否參加了生育保險，該單位繳納生育保險費的情況以及社會保險經辦機構審核的應支付或不予支付的意見，避免費用支付時出現的矛盾。

　　(四)計劃生育手術費：包括環孕檢、放置(取出)宮內節育器、皮下埋植術、人工終止妊娠術、輸卵(精)管結扎(復通)術的手術費、住院費、治療費、藥費及手術必需的常規檢查費用。輸卵(精)管復通術必須經當地計劃生育行政部門的批準(首次結算計劃生育手術費的必須持有《一胎生育證》方可辦理)。計劃生育手術費每人終生不得超過五次(其中環孕檢二次，超過的檢查費用應在單位計劃生育服務費用中列支)。單位集體集中進行環孕檢檢查時，必須事先向生育保險經辦機構報告，經批準和指定定點醫院后，費用才可集中報銷。生育保險基金中支付的計劃生育手術費限額實報實銷結算標準如下：

　　1、懷孕10周內(兩個半月內)人工流產的，費用不超過200元;

　　2、懷孕10周以上-12周內(兩個半月至三個月內)人工流產的，費用不超過350元;

　　3、懷孕12周以上-28周內(三個月至七個月內)人工引產的，費用不超過700元;

　　4、懷孕28周以上(七個月以上)人工引產的，費用不超過1000元;

　　5、放置宮內節育器的，費用不超過40元;

　　6 、取出宮內節育器的，費用不超過40元;

　　7、皮下埋植術的`，費用不超過60元;

　　8、環孕檢的，費用不超過30元;

　　9、輸卵管結扎的，費用不超過300元;

　　10、輸精管結扎的，費用不超過200元;

　　11、輸卵管復通的，費用不超過1000元;

　　12、輸精管復通的，費用不超過500元。

　　因子宮外孕或葡萄胎等刮宮產以及計劃生育手術并發癥診治的費用，計劃生育手術醫療費應控制在1200元以內按規定核報。女職工因流(引)產或嬰兒死亡的，可繼續享受生育保險待遇。當“生育醫療費”、“疾病醫療費”和“計劃生育手術費”同時發生時，應合并計發。

　　(五)因違反計劃生育政策未婚先孕、犯罪、酗酒、吸毒、賣淫、斗毆等責任事故造成妊娠終止的費用，生育保險基金不予支付。

　　四、管理與服務

　　1、采取生育保險定點醫院與基本醫療保險定點醫院相結合的辦法，我市確定新增“南昌市勞動醫院”為生育保險定點醫院。生育保險定點醫院實行先分娩再與生育保險經辦機構結算費用(基本醫療保險定點醫院可使用醫保IC卡結算)的辦法(超限額標準的和個人自付項目除外)。

　　2、生育女職工在醫療期間需特殊檢查(治療)和使用貴重藥品(超過《國家藥品目錄》的部分)或確需轉診轉院或赴外地醫院進行治療或生育的，須由醫院診治醫生提出意見，經醫院負責人簽字，并填報《生育女職工轉診、轉院、生育、治療與特殊檢查、治療、貴重藥品申報審批表》(二)，報送生育保險經辦機構批準。未經審批的，費用自理。

　　3、對因生育或流(引)產引起的重大疾病建立報告制度。醫院或單位應在重大疾病搶救時的24小時內(節假日順延)，將簡要情況報告當地生育保險經辦機構(可用電話)，生育保險經辦機構應在三天內派出工作人員前往醫院了解情況、查閱病歷，并填寫《生育保險五種疾病外調材料報告單》(五)，醫院應主動配合并免收疾病調查費。

　　4、實行對女職工享受生育保險待遇的條件和標準進行孕前和產前告知制度。委托街道或社區計劃生育委員會辦公室在為女職工辦理準生證或計劃生育服務證的同時，發放《辦理申領生育保險費手續的告知書》(街道或社區計生辦可到當地社會保險經辦機構領取)。女職工在產前應填報《申請享受生育保險待遇基本情況審核表》(一)，可清晰的了解本人的必備條件，應享受的標準以及需提供的相關材料，送生育保險經辦機構審批，未經審批的，費用一律由職工本人自理。

　　5、因單位欠繳生育保險費又難予整體補繳欠款的，對確有困難的單位，允許其個例先行補繳應申領相等生育保險待遇的金額加利息后，才可辦理享受生育保險待遇的手續。也可采取抵扣單位欠繳生育保險費的方法，由單位自行為女職工按生育保險經辦機構審批的生育保險待遇報銷醫療費用和發放產假工資。

　　6、原則上取消原由社會保險經辦機構與單位實行定額標準結算，再由單位按有關規定報銷醫療費、發放產假工資的辦法，改按生育(疾病)醫療費與生育保險定點醫院和基本醫療保險定點醫院實行限額實報實銷的(超限額標準和個人自付費用除外)結算方式，不再與單位結算，生育津貼直接發放給職工本人，單位不再發放產假工資。特殊單位或有職工醫院的單位，經批準可暫保留原結算方式，并逐步過渡到按新結算方式辦理。

　　五、申領生育保險待遇的程序及需提供的有關材料

　　1、女職工生育或流(引)產后半年內(特殊情況一年內)，女職工本人或委托人應攜帶女職工本人合法的《一胎生育證》或《再生一胎生育證》、《出生醫學證明》、職工身份證、醫院出院小結或符合計劃生育手術的疾病證明書，生育(疾病)住院醫療費用明細帳單和出院發票等有關材料(各復印一份送社會保險經辦機構存查)于每月20日至27日前來社會保險經辦機構辦理生育保險待遇限額實報實銷手續。按上述限額標準結算后，以現金支票或轉帳支票轉入本人銀行儲蓄帳戶的方式支付。

　　2、未參加基本醫療保險的職工應先行墊付生育(疾病)醫療費(在生育保險定點醫院可免先行墊付)，參加了基本醫療保險的職工可憑醫療保險IC卡與生育保險定點醫院和基本醫療保險定點醫院實行限額實報實銷結算。用于生育或計劃生育手術的費用不設起付標準，超過限額標準和自付的費用均由職工本人負擔。醫院應于每月10日前將上月終結了的生育(疾病)或計劃生育手術費用限額結算單(四)報送生育保險經辦機構審核，審核后于當月25日前按限額標準撥付給醫院(低于限額標準的，按實際發生額撥付)。

　　六、生育保險基金的征集

　　1、生育保險經辦機構應按照《中華人民共和國勞動法》、《南昌市社會保險條例》等規定，免簽協議，委托銀行按月、按季、按半年或按全年強制向用人單位征繳生育保險費。各類銀行和各用人單位均不得以任何理由拒繳。生育保險基金專項儲存、專款專用。

　　2、各級勞動保障行政部門勞動監察機構和社會保險稽核機構在對用人單位進行勞動監察和社保稽核時，對應參保而未參保，已參保而欠繳生育保險費的用人單位進行重點監察和稽核。對拒不繳納或故意拖繳、欠繳生育保險金的單位，可由勞動和社會保障行政部門申請人民法院依法強制補繳。

　　3、各級各類勞動和人事人才(技工)交流中心對掛編、保編和人事代理的單位和職工，在辦理或續接養老、醫療保險關系的同時，必須同時辦理參保或續接生育保險關系。

　　4、靈活就業人員必須是參加了基本養老保險和基本醫療保險，并且按時足額繳納了兩項保險費用，本人又自愿參加生育保險，可按當時全市在崗職工社會平均工資為基數，一次性交清30年的生育保險費后，也可按上述有關規定享受生育保險待遇。

　　七、本通知從二○○五年七月一日起執行。

　　附：1、辦理申領生育保險費手續的告知書;

　　2、申請享受生育保險待遇基本情況審核表(一);

　　3、生育女職工轉診、轉院、生育、治療與特殊檢查、治療、貴重藥品申報審批表(二);

　　4、生育保險待遇審批表(三);

　　5、生育(醫療)保險定點醫院生育(疾病)醫療費用限額結算單(四);

　　6、生育保險五種疾病外調材料報告單(五)。