張冰子:生育保險制度改革亟須深化
生育保險和基本醫療保險合并實施已經被納入到 “十三五”規劃當中。對五項社會保險中發展相對滯后的生育保險而言，這是一個提高覆蓋面和強化保障作用的重要契機。首先，盡快落實向孕產婦免費提供生育全過程的基本醫療保健服務。第二，保障現有生育津貼待遇，規范和延長帶薪父親假，探索父母假。第三，探索兒童補貼。
生育保險和基本醫療保險合并實施已經被納入到“十三五”規劃當中。對五項社會保險中發展相對滯后的生育保險而言，這是一個提高覆蓋面和強化保障作用的重要契機，但生育保險和醫療保險的保障目標和內容存在差異，在合并實施后如何強化生育保險在促進就業、性別平等以及人口可持續發展中的作用仍然面臨較大挑戰。
生育保險的歷史和特點
生育保險待遇主要包括兩個部分：一是妊娠期的醫療待遇;二是為就業的孕產婦及其就業的配偶支付生育津貼。建立生育保險的目的就是要促使社會分擔家庭的部分生育成本，保障新生兒和產婦的健康和安全，保障父母在基本生活、平等就業等方面的權利。1919年國際勞工組織的首次勞工大會上就通過了《保護生育公約》(第3號)，公約對產假、哺乳假及由公共基金或通過保險制度支付的生育津貼以及免費的醫療護理都做出了明確規定。隨著女性越來越多地參與社會勞動，建立保護勞動婦女特別是懷孕和生產期間勞動婦女的制度有了更強的現實必要性，各國的勞工組織和婦女解放運動都在其中發揮了重要作用。二十世紀七十年代之后很多發達國家生育率持續下降并長期處于低生育率水平，公共政策體系也更注重促進生育和就業之間的平衡。慷慨的生育保險待遇和促進性別平等的制度設計成為積極生育政策的重要組成部分。總的來看，生育保險完善的動力主要來自于以下三個方面：保障母嬰的基本安全和健康;促進女性公平參與社會勞動;促進就業和生育之間的平衡，穩定生育水平。
生育保險的目標首先要保障新生兒和產婦的健康和安全，生育衛生保障是生育保險的重要內容。生育衛生服務包括從產前檢查到產后訪視的各個環節。從國際實踐看，由于發達國家大多有較為全面的醫療保障體系，因此相關醫療衛生服務有的被涵蓋在社會醫療保險體系中，如法國;有的則通過國家衛生服務體系提供，如瑞典。無論通過什么方式，大部分發達國家提供了面向全民的免費或基本免費的生育衛生服務，生育保險在這方面的特殊作用在發達國家往往不明顯。而當醫療保障覆蓋面不足或保障水平較低時，針對孕產婦和新生兒的特殊保障則應該得到優先重視并發揮更大的作用。
提供帶薪假是生育保險的一項核心功能。提供生育津貼旨在保障因生育導致的缺工期間家庭收入維持在合理水平，對于母嬰健康有重要意義。由保險基金支付的帶薪假可以減輕雇主負擔以及企業因員工年齡、性別、生育狀況導致的負擔不均的狀況，也是應對育齡女性在勞動力市場上競爭力下降的重要方式。與其他一些社會保障項目相比，帶薪產假有其特殊性。
生育保險的保障對象已由母親拓展到既包括母親也包括父親。近些年國際上在生育保險領域的一個重要的改革是促進新生兒(部分國家也包括新收養的兒童)的父母共同享有帶薪假。將父親納入生育保險的保障范圍從理念到實踐層面都有助于父親更積極地承擔兒童的照料責任，對兒童和家庭的發展有重要意義。育兒責任上的平等也是勞動力市場上性別平等的一個重要前提。而且，父親的帶薪假也是男性參保人的一項基本權益。帶薪假一般分為三種類型：母親假(產假)、父親假(護理假/陪產假)和父母假(可根據父母的意愿自行決定由哪一方享受)。目前，全世界已有183個國家或地區設立了帶薪的母親假，其中15%在14周以上 (根據世界衛生組織的建議，女性產假應至少為14周)，79個國家設立了父親假，其中71個是帶薪的。34個OECD國家中27個都已經設立了父親假或父母假。
我國生育保險面臨的主要問題
我國的生育保險制度在建國初期就已經建立起來了。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》中就將生育保險作為勞動保險的一部分，由企業負擔包括生育或流產的產假、工資、生育醫療費等勞動保險的各項費用。上世紀八十年代之后，隨著市場經濟改革的推進，承擔包括生育保障在內的種種勞動保障給企業帶來了沉重的負擔，不利于企業公平參與市場競爭。1994年12月頒布的《企業職工生育保險試行辦法》開始以社會保險的形式提供生育保障，成為我國社會保障體系中的重要組成部分。但從當前的情況看，生育保障的覆蓋水平和實際效果也存在一些問題。
首先，生育保險的參保水平很低。2014年參加生育保險的人數只有17035萬人，而參加職工養老、職工醫療、失業、工傷、生育保險的人數分別為34115萬人、28296萬人、17043萬人和20621萬人。2014年全國出生人口有1687萬，但享受生育保險待遇的只有613萬，其中還包括一些終止妊娠的參保人，應保未保的問題非常突出。
其次，民眾享受的與生育相關的基本醫療服務的水平不高、公平性不足。當前我國對相關醫療費用的保障是通過多渠道進行的。如果參加了生育保險，參保人的醫療費用以及部分地區參保人配偶的部分醫療費用都可以由基金支出。未參加生育保險的孕產婦可以通過職工醫保、城鄉居民醫保報銷部分費用，但很多檢查費用并不在目錄內，手術費用報銷比例也不高，其保障水平明顯低于生育保險。近些年國家也出臺了一些特殊政策，如為農村孕產婦提供住院分娩補貼、免費孕前檢查、增補葉酸等。但總體而言，相關醫療保障還有較大的缺口。
第三，生育津貼覆蓋面低不但損害了勞動者的基本權益，也造成企業間的負擔不均，加劇了勞動力市場上的性別歧視。生育保險的覆蓋面太窄導致只有少數人能享受社保基金支付的生育津貼。按規定未參加生育保險的就業孕產婦的相關醫療費用及生育津貼都應由單位承擔，但除了公務員和事業單位外，很多用人單位不愿意承擔這一費用，不少單位還通過減少雇用或解雇育齡期的女性避免承擔相關費用，加劇了勞動力市場上的性別歧視。
第四，父親假和父母假缺失。在全國層面我國目前尚沒有關于帶薪父親假及父母假的明確規定,各地的相關規定差別較大。目前只有少數省份將男性護理假津貼納入生育保險待遇。例如江蘇規定可以享受10天的生育津貼，廣東也規定了看護假，但生育保險并不支付津貼而是由用人單位支付工資，政策的實際效果有限。
生育保險保障水平不高的核心原因還因為我國正規部門和非正規部門勞動者的保障水平存在較大差異。在醫療和養老領域，通過近幾年大力發展居民醫療保險和居民養老保險，民眾的保障水平有了明顯上升，但生育保險的改革相對滯后。此外，我國對反就業歧視的立法和執法力度都不足，特別是對性別歧視的執法相對困難，這也為企業逃避繳納生育保險責任、減少雇用育齡期女性勞動者提供了空間。
此外，人口老齡化和生育政策的變化也給生育保險帶來了新的挑戰。我國勞動年齡人口從2012年開始持續下降，人口老齡化的水平將進入加速發展階段，未來維持經濟社會可持續發展需要整個社會維持較高的勞動參與水平，特別是女性的勞動參與水平，并創造公平的就業機會。十八屆五中全會決定全面放開二孩，我國的生育政策有了重要調整，但未來我國的生育水平穩定到更替水平難度很大。目前絕大部分發達經濟體的生育率都低于更替水平，特別是與我們文化傳統、社會結構相似的臺灣地區、日本、韓國等經濟體生育率更是長期處于超低水平。加強對生育的社會支持、完善幫助父母平等參與經濟活動的政策體系、減少就業和生育子女之間的沖突，才能使得全面二孩政策真正取得成效，也才能在老齡化背景下促進社會經濟的可持續發展。
對生育保險改革的建議
首先，盡快落實向孕產婦免費提供生育全過程的基本醫療保健服務。目前，我國的生育保險和醫療保險共同負擔了生育衛生服務費用，其中生育保險與職工醫療保險的參保人群都是城鎮職工，保障水平近似，合并實施難度不大，而且能夠有效擴大生育保險的覆蓋面，降低保險的管理成本。但要解決非正規部門勞動者以及居民生育衛生費用保障不足的問題仍需要政府進一步加大投入并進行制度創新。因而，“十三五”規劃中提出“全面推行住院分娩補助制度，向孕產婦免費提供生育全過程的基本醫療保健服務”，這是非常必要和及時的，對于促進人力資本積累和社會公平有重要意義。應進一步整合包括社會保險資金和專項資金在內的多渠道資金，通過以人頭付費的方式促進各級衛生機構服務資源的整合，提高生育衛生服務的質量和資金的使用效率，盡快實現將婚前檢查、孕前檢查、孕期保健、住院分娩、產后服務等在內的生育衛生服務作為基本公共品均等、免費地向全國相關人口提供。
第二，保障現有生育津貼待遇，規范和延長帶薪父親假，探索父母假。當前我國的法定產假為98天，達到了世衛組織的推薦標準，各地還在此基礎上對假期進行了延長，部分地區甚至將假期延長至1年。但由保險支付津貼的父親假和父母假卻相對較短甚至缺失。與目前延長母親產假相比，增設父親假和父母假更有利于適應家庭多樣化的需求以及鼓勵合理的家庭分工。
第三，探索兒童補貼。考慮到我國低收入人群大部分在農村或非正規部門就業，難以被生育保險制度覆蓋，有新生兒的家庭面臨撫養負擔加重和收入下降的雙重經濟壓力，可以探索以現金或實物的方式對沒有被生育保險覆蓋的新生兒家庭給予一定補貼。
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