北京租房合同個(gè)人版

時(shí)間：2022-12-13 10:00:32 租房合同

北京租房合同個(gè)人版

　　在北京的租房合同是怎么樣的?小編為大家?guī)?lái)北京租房合同個(gè)人版范本，僅供參考。

北京租房合同個(gè)人版

　　北京租房合同個(gè)人版【1】

　　出租人(甲方)：__________________證件類型及編號(hào)：___________________________

　　承租人(乙方)：__________________證件類型及編號(hào)：___________________________

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就房屋租賃的有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　第一條房屋基本情況

　　(一)房屋坐落于北京市______區(qū)(縣)________________________街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))_____________________，建筑面積____________平方米。

　　(二)房屋權(quán)屬狀況：甲方持有(□房屋所有權(quán)證/□公有住房租賃合同/□房屋買(mǎi)賣(mài)合同/□其他房屋來(lái)源證明文件)，房屋所有權(quán)證書(shū)編號(hào)：________________________或房屋來(lái)源證明名稱：________________________，房屋所有權(quán)人(公有住房承租人、購(gòu)房人)姓名或名稱：________________________，房屋(□是/□否)已設(shè)定了抵押。

　　第二條房屋租賃情況及登記備案

　　(一)租賃用途：________________________;如租賃用途為居住的，居住人數(shù)為：________________________，最多不超過(guò)人。

　　(二)如租賃用途為居住的，甲方應(yīng)自與乙方訂立本合同之日起7日內(nèi)，到房屋所在地的社區(qū)來(lái)京人員和出租房屋服務(wù)站辦理房屋出租登記手續(xù)。對(duì)多人居住的，乙方應(yīng)將居住人員情況告知甲方，甲方應(yīng)建立居住人員登記簿，并按規(guī)定報(bào)送服務(wù)站。本合同變更或者終止的，甲方應(yīng)自合同變更或者終止之日起5日內(nèi)，到房屋所在地的社區(qū)來(lái)京人員和出租房屋服務(wù)站辦理登記變更、注銷手續(xù)。在本合同有效期內(nèi)，居住人員發(fā)生變更的，乙方應(yīng)當(dāng)自變更之日起2日內(nèi)告知服務(wù)站，辦理變更登記手續(xù)。

　　居住人員中有外地來(lái)京人員的，甲方應(yīng)提供相關(guān)證明，督促和協(xié)助乙方到當(dāng)?shù)毓才沙鏊k理暫住證;居住人員中有境外人員的，(□甲方/□乙方)應(yīng)自訂立本合同之時(shí)起24小時(shí)內(nèi)到當(dāng)?shù)毓才沙鏊k理住宿登記手續(xù)。

　　租賃用途為非居住的，甲方應(yīng)自訂立房屋租賃合同之日起30日內(nèi)，到房屋所在地的房屋行政管理部門(mén)辦理房屋租賃合同備案手續(xù)。

　　第三條租賃期限

　　(一)房屋租賃期自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，共計(jì)_______年_______個(gè)月。甲方應(yīng)于_______年_______月_______日前將房屋按約定條件交付給乙方�！斗课萁桓钋鍐巍�(見(jiàn)附件一)經(jīng)甲乙雙方交驗(yàn)簽字蓋章并移交房門(mén)鑰匙及后視為交付完成。

　　(二)租賃期滿或合同解除后，甲方有權(quán)收回房屋，乙方應(yīng)按照原狀返還房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施。甲乙雙方應(yīng)對(duì)房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及水電使用等情況進(jìn)行驗(yàn)收，結(jié)清各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用。

　　乙方繼續(xù)承租的，應(yīng)提前_______日向甲方提出(□書(shū)面/□口頭)續(xù)租要求，協(xié)商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

　　第四條租金及押金

　　(一)租金標(biāo)準(zhǔn)及支付方式：_______元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計(jì)：人民幣_(tái)______元整(￥：_________________)。

　　支付方式：_______(□現(xiàn)金/□轉(zhuǎn)賬支票/□銀行匯款)，押_______付_______，各期租金支付日期：______________，______________，_______________________。

　　(二)押金：_______人民幣_(tái)_____________元整(￥：_____________________)租賃期滿或合同解除后，房屋租賃押金除抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用、租金，以及乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約賠償責(zé)任外，剩余部分應(yīng)如數(shù)返還給乙方。

　　第五條其他相關(guān)費(fèi)用的承擔(dān)方式

　　租賃期內(nèi)的下列費(fèi)用中，______________由甲方承擔(dān)，______________由乙方承擔(dān)：(1)水費(fèi)(2)電費(fèi)(3)電話費(fèi)(4)電視收視費(fèi)(5)供暖費(fèi)(6)燃?xì)赓M(fèi)(7)物業(yè)管理費(fèi)(8)房屋租賃稅費(fèi)(9)衛(wèi)生費(fèi)(10)上網(wǎng)費(fèi)(11)車位費(fèi)(12)室內(nèi)設(shè)施維修費(fèi)(13)_____________________費(fèi)用。

　　本合同中未列明的與房屋有關(guān)的其他費(fèi)用均由甲方承擔(dān)。如乙方墊付了應(yīng)由甲方支付的費(fèi)用，甲方應(yīng)根據(jù)乙方出示的相關(guān)繳費(fèi)憑據(jù)向乙方返還相應(yīng)費(fèi)用。

　　第六條房屋維護(hù)及維修

　　(一)甲方應(yīng)保證房屋的建筑結(jié)構(gòu)和設(shè)備設(shè)施符合建筑、消防、治安、衛(wèi)生等方面的安全條件，不得危及人身安全;承租人保證遵守國(guó)家、北京市的法律法規(guī)規(guī)定以及房屋所在小區(qū)的物業(yè)管理規(guī)約。

　　(二)租賃期內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)共同保障房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施處于適用和安全的狀態(tài)：

　　1、對(duì)于房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施因自然屬性或合理使用而導(dǎo)致的損耗，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方修復(fù)。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的._______日內(nèi)進(jìn)行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。因維修房屋影響乙方使用的，應(yīng)相應(yīng)減少租金或延長(zhǎng)租賃期限。

　　2、因乙方保管不當(dāng)或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施發(fā)生損壞或故障的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修或承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第七條轉(zhuǎn)租

　　除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書(shū)面同意，方可在租賃期內(nèi)將房屋部分或全部轉(zhuǎn)租給他人，并就受轉(zhuǎn)租人的行為向甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　第八條合同解除

　　(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

　　(二)因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法繼續(xù)履行的，本合同自行解除。

　　(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權(quán)單方解除合同：

　　1、遲延交付房屋達(dá)_______日的。

　　2、交付的房屋嚴(yán)重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。

　　3、不承擔(dān)約定的維修義務(wù)，致使乙方無(wú)法正常使用房屋的。

　　4、_______________________________________________________________。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方解除合同，收回房屋：

　　1、不按照約定支付租金達(dá)_______日的。

　　2、欠繳各項(xiàng)費(fèi)用達(dá)______________元的。

　　3、擅自改變房屋用途的。

　　4、擅自拆改變動(dòng)或損壞房屋主體結(jié)構(gòu)的。

　　5、保管不當(dāng)或不合理使用導(dǎo)致附屬物品、設(shè)備設(shè)施損壞并拒不賠償?shù)摹?/p>

　　6、利用房屋從事違法活動(dòng)、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。

　　7、擅自將房屋轉(zhuǎn)租給第三人的。

　　8、_______________________________________________________________。

　　(五)其他法定的合同解除情形。

　　第九條違約責(zé)任

　　(一)甲方有第八條第三款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的_______%向乙方支付違約金;乙方有第八條第四款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的_______%向甲方支付違約金，甲方并可要求乙方將房屋恢復(fù)原狀或賠償相應(yīng)損失。

　　(二)租賃期內(nèi)，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應(yīng)提前_______日通知對(duì)方，并按月租金的_______%向?qū)Ψ街Ц哆`約金;甲方還應(yīng)退還相應(yīng)的租金。

　　(三)因甲方未按約定履行維修義務(wù)造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　(四)甲方未按約定時(shí)間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達(dá)到解除合同條件的，以及乙方未按約定時(shí)間返還房屋的，應(yīng)按____________________________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。

　　(五)_______________________________________________________________。

　　第十條合同爭(zhēng)議的解決辦法

　　本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴，或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。

　　第十一條其他約定事項(xiàng)

　　_____________________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________________。

　　本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式_______份，其中甲方執(zhí)_______份，乙方執(zhí)_______份，______執(zhí)_______份。

　　本合同生效后，雙方對(duì)合同內(nèi)容的變更或補(bǔ)充應(yīng)采取書(shū)面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　出租人(甲方)簽章：_______承租人(乙方)簽章：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　北京租房合同個(gè)人版【2】

　　合同編號(hào)：_________

　　出租方(甲方)：_________

　　承租方(乙方)：_________

　　第一條房屋基本情況

　　該房屋坐落于北京市_________區(qū)(縣)_________。

　　該房屋為：樓房____室____廳____衛(wèi)，平房____間，建筑面積_____平方米，使用面積____平方米，裝修狀況_____，其他條件為_(kāi)____，該房屋(□已/□未)設(shè)定抵押。

　　第二條房屋權(quán)屬狀況

　　該房屋權(quán)屬狀況為第_________種：

　　(一)甲方對(duì)該房屋享有所有權(quán)的，甲方或其代理人應(yīng)向乙方出示房屋所有權(quán)證，證書(shū)編號(hào)為：_________。

　　(二)甲方對(duì)該房屋享有轉(zhuǎn)租權(quán)的，甲方或其代理人應(yīng)向乙方出示房屋所有權(quán)人允許甲方轉(zhuǎn)租該房屋的書(shū)面憑證，該憑證為：_________。

　　第三條房屋用途

　　該房屋用途為：_________。乙方保證，在租賃期內(nèi)未征得甲方書(shū)面同意以及按規(guī)定經(jīng)有關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)前，不擅自改變?cè)摲课莸挠猛尽?/p>

　　第四條交驗(yàn)身份

　　(一)甲方應(yīng)向乙方出示(□身份證/□營(yíng)業(yè)執(zhí)照)及_________等真實(shí)有效的身份證明。

　　(二)乙方應(yīng)向甲方出示(□身份證/□營(yíng)業(yè)執(zhí)照)及_________等真實(shí)有效的身份證明。

　　第五條房屋改善

　　(一)甲方應(yīng)在本合同簽訂后_________日內(nèi)對(duì)該房屋做如下改善：_________，改善房屋的費(fèi)用由(□甲方/□乙方)承擔(dān)。

　　(二)甲方(□是/□否)允許乙方對(duì)該房屋進(jìn)行裝修、裝飾或添置新物。裝修、裝飾或添置新物的范圍是：_________，雙方也可另行書(shū)面約定。

　　第六條2015年北京市房屋租賃合同中的租賃期限

　　(一)房屋租賃期自_____年_____月_____日至______年_____月_____日，共計(jì)____年_____個(gè)月。(期限超過(guò)20年的，超過(guò)部分無(wú)效。)

　　(二)租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋。乙方有意繼續(xù)承租的，應(yīng)提前_________日向甲方提出(□書(shū)面/□口頭)續(xù)租要求，征得同意后甲乙雙方重新簽訂房屋租賃合同。

　　如乙方繼續(xù)使用租賃房屋甲方未提出異議的，本合同繼續(xù)有效，租賃期限為不定期，雙方均有權(quán)隨時(shí)解除合同，但應(yīng)提前_________日(□書(shū)面/□口頭)通知對(duì)方。

　　第七條2015年北京市房屋租賃合同租金

　　(一)租金標(biāo)準(zhǔn)：____元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計(jì)：____元(大寫(xiě)：____元)。該房屋租金____(□年/□月)不變，自第___(□年/□月)起，雙方可協(xié)商對(duì)租金進(jìn)行調(diào)整。有關(guān)調(diào)整事宜由雙方另行約定。

　　(二)租金支付時(shí)間：_________。

　　(三)租金支付方式：(□甲方直接收取/□甲方代理人直接收取/□甲方代理人為房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)的()，乙方應(yīng)在_________銀行開(kāi)立帳戶，通過(guò)該帳戶支付租金，房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)不得直接向乙方收取租金，但乙方未按期到_________銀行支付租金的除外。房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)于本合同簽訂之日起3個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)將其中一份合同送交_________銀行。)

　　(四)甲方或其代理人收取租金后，應(yīng)向乙方開(kāi)具收款憑證。

　　第八條2015年北京市房屋租賃保證金

　　(一)甲方交付該房屋時(shí)，乙方(□是/□否)向甲方支付房屋租賃保證金，具體金額為：_________元(大寫(xiě)：_________)。

　　(二)租賃期滿或合同解除后，房屋租賃保證金除抵扣應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用、租金、以及乙方應(yīng)承擔(dān)的.違約賠償責(zé)任外，剩余部分應(yīng)如數(shù)返還乙方。

　　第九條2015年北京市房屋租賃合同其他費(fèi)用

　　租賃期內(nèi)，與該房屋有關(guān)各項(xiàng)費(fèi)用的承擔(dān)方式為：

　　(一)乙方承擔(dān)(□水費(fèi)/□電費(fèi)/□電話費(fèi)/□電視收視費(fèi)/□供暖費(fèi)/□燃?xì)赓M(fèi)/□物業(yè)管理費(fèi)/□_________)等費(fèi)用。乙方應(yīng)保存并向甲方出示相關(guān)繳費(fèi)憑據(jù)。

　　(二)房屋租賃稅費(fèi)以及本合同中未列明的其他費(fèi)用均由甲方承擔(dān)。

　　第十條房屋的交付及返還

　　(一)交付：甲方應(yīng)于____年____月_____日前將房屋按約定條件交付給乙方�！斗课莞綄僭O(shè)施、設(shè)備清單》經(jīng)雙方交驗(yàn)簽字蓋章并移交房門(mén)鑰匙及______后視為交付完成。

　　(二)返還：租賃期滿或合同解除后，乙方應(yīng)返還該房屋及其附屬設(shè)施。甲乙雙方驗(yàn)收認(rèn)可后在《房屋附屬設(shè)施、設(shè)備清單》上簽字蓋章。甲乙雙方應(yīng)結(jié)清各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用。乙方添置的新物可由其自行收回，而對(duì)于乙方裝飾、裝修的部分，具體處理方法為(□乙方恢復(fù)原狀/□乙方向甲方支付恢復(fù)原狀所需費(fèi)用/□乙方放棄收回/□歸甲方所有但甲方折價(jià)補(bǔ)償)。

　　返還后對(duì)于該房屋內(nèi)乙方未經(jīng)甲方同意遺留的物品，甲方有權(quán)自行處置。

　　第十一條2015年北京市房屋租賃合同中房屋及附屬設(shè)施的維護(hù)

　　(一)租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保障該房屋及其附屬設(shè)施處于適用和安全的狀態(tài)。乙方發(fā)現(xiàn)該房屋及其附屬設(shè)施有損壞或故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方修復(fù)。

　　甲方應(yīng)在接到乙方通知后的_________日內(nèi)進(jìn)行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。因維修房屋影響乙方使用的，應(yīng)相應(yīng)減少租金或延長(zhǎng)租賃期限。

　　(二)對(duì)于乙方的裝修、改善和增設(shè)的他物甲方不承擔(dān)維修的義務(wù)。

　　(三)乙方應(yīng)合理使用并愛(ài)護(hù)該房屋及其附屬設(shè)施。因乙方保管不當(dāng)或不合理使用，致使該房屋及其附屬設(shè)施發(fā)生損壞或故障的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修或承擔(dān)賠償責(zé)任。如乙方拒不維修或拒不承擔(dān)賠償責(zé)任的，甲方可代為維修或購(gòu)置新物，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　(四)對(duì)于該房屋及其附屬設(shè)施因自然屬性或合理使用而導(dǎo)致的損耗，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

　　第十二條2015年北京市房屋租賃合同中的轉(zhuǎn)租

　　(一)除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書(shū)面同意，方可在租賃期內(nèi)將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租給他人。

　　(二)乙方轉(zhuǎn)租該房屋，應(yīng)按規(guī)定與接受轉(zhuǎn)租方訂立書(shū)面轉(zhuǎn)租合同，并向房屋租賃管理行政機(jī)關(guān)辦理房屋租賃合同登記備案手續(xù)。

　　(三)接受轉(zhuǎn)租方對(duì)該房屋及其附屬設(shè)施造成損壞的，應(yīng)由乙方向甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十三條2015年北京市房屋租賃合同中所有權(quán)變動(dòng)

　　(一)租賃期內(nèi)甲方轉(zhuǎn)讓該房屋的，甲方應(yīng)當(dāng)提前_________日書(shū)面通知乙方，乙方在同等條件下享有優(yōu)先于第三人購(gòu)買(mǎi)的權(quán)利。

　　(二)租賃期內(nèi)該房屋所有權(quán)發(fā)生變動(dòng)的，本合同在乙方與新所有權(quán)人之間具有法律效力。

　　第十四條2015年北京市房屋租賃合同的解除

　　(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

　　(二)有下列情形之一的，本合同終止，甲乙雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任：

　　1.該房屋因城市建設(shè)需要被依法列入房屋拆遷范圍的。

　　2.因地震、火災(zāi)等不可抗力致使房屋毀損、滅失或造成其他損失的。

　　(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權(quán)單方解除合同：

　　1.未按約定時(shí)間交付該房屋達(dá)_________日的。

　　2.交付的房屋不符合合同約定嚴(yán)重影響乙方使用的。

　　3.不承擔(dān)約定的維修義務(wù)致使乙方無(wú)法正常使用該房屋的。

　　4.交付的房屋危及乙方安全或者健康的。

　　5.其他：_________。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方解除合同，收回該房屋：

　　1.不支付或者不按照約定支付租金達(dá)_________日的。

　　2.欠繳各項(xiàng)費(fèi)用達(dá)_________元的。

　　3.擅自改變?cè)摲课萦猛镜摹?/p>

　　4.擅自拆改變動(dòng)或損壞房屋主體結(jié)構(gòu)的。

　　5.擅自將該房屋轉(zhuǎn)租給第三人的。

　　6.利用該房屋從事違法活動(dòng)的。

　　7.其他：_________。

　　第十五條2015年北京市房屋租賃合同的違約責(zé)任

　　(一)甲方有本合同第十四條第三款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的_________%向乙方支付違約金。

　　(二)因甲方未按約定履行維修義務(wù)造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　(三)租賃期內(nèi)，甲方需提前收回該房屋的，應(yīng)提前_________日通知乙方，將已收取的租金余額退還乙方并按月租金的_________%支付違約金。

　　(四)乙方有本合同第十四條第四款約定的情形之一的，應(yīng)按月租金的_________%向甲方支付違約金。

　　(五)乙方擅自對(duì)該房屋進(jìn)行裝修、裝飾或添置新物的，甲方可以要求乙方恢復(fù)原狀或者賠償損失。

　　(六)租賃期內(nèi)，乙方需提前退租的，應(yīng)提前_________日通知甲方，并按月租金的_________%支付違約金。

　　(七)甲方未按約定時(shí)間交付該房屋或者乙方不按約定支付租金但未達(dá)到解除合同條件的，以及乙方未按約定時(shí)間返還房屋的，應(yīng)按_________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。

　　(八)其他：_________。

　　第十六條2015年北京市房屋租賃合同的無(wú)權(quán)代理

　　由甲方代理人代為簽訂本合同并辦理相關(guān)事宜的，甲方代理人和乙方應(yīng)在甲方開(kāi)具的授權(quán)委托書(shū)或出租代理合同的授權(quán)范圍內(nèi)確定本合同具體條款，甲方代理人超越代理權(quán)或代理權(quán)終止后的代理行為，未經(jīng)甲方書(shū)面追認(rèn)的，對(duì)甲方不發(fā)生法律效力。

　　第十七條2015年北京市房屋租賃合同爭(zhēng)議的解決辦法

　　本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的，依法向_________人民法院起訴，或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。

　　第十八條其他約定事項(xiàng)

　　本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式______份，其中甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，房屋租賃管理行政機(jī)關(guān)備案一份，_____執(zhí)_______份。

　　本合同生效后，雙方對(duì)合同內(nèi)容的變更或補(bǔ)充應(yīng)采取書(shū)面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　出租方(甲方)(蓋章)：_________承租方(乙方)(蓋章)：_________

　　住所：_________住所：_________

　　證照號(hào)碼：_________證照號(hào)碼：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　出租方代理人(簽字)：_________委托代理人(簽字)：_________

　　電話：_________電話：_________

　　住所：_________住所：_________