婦產(chǎn)科護(hù)理病歷中的常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)方法論文
1資料及方法
1.1一般資料
本次研究的對(duì)象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產(chǎn)科收治的480例患者的護(hù)理病歷。在這480份護(hù)理病歷中，有186份進(jìn)行剖宮產(chǎn)患者的病歷，有195份進(jìn)行陰道分娩患者的病歷，有48份發(fā)生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產(chǎn)科共有31名護(hù)理人員，均為女性護(hù)理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護(hù)理人員中，有13名護(hù)士，占護(hù)理人員總數(shù)的41.94%；有8名護(hù)師，占護(hù)理人員總數(shù)的25.81%；有3名主管護(hù)師，占護(hù)理人員總數(shù)的9.68%；有7名實(shí)習(xí)護(hù)士，占護(hù)理人員總數(shù)的22.58%。這31名護(hù)理人員的學(xué)歷情況為：有4名持有中專學(xué)歷的護(hù)理人員，有20名持有大專學(xué)歷的護(hù)理人員，有7名持有本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員。
1.2方法
我院對(duì)這480份護(hù)理病歷進(jìn)行了檢查，重點(diǎn)檢查其中的護(hù)理記錄單、體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單及危重患者的護(hù)理單。我們以山東省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》與山東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析這480份護(hù)理病歷是否存在項(xiàng)目填寫不正確、不完整，護(hù)理記錄的連續(xù)性不良，護(hù)理記錄書寫不及時(shí)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不正確以及護(hù)理結(jié)果不詳?shù)葐?wèn)題。
2結(jié)果
在這480份護(hù)理病歷中，有74份問(wèn)題病歷，占病歷總數(shù)的15.42%。在這74份問(wèn)題病歷中，有21份病歷存在項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤或填寫不全的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數(shù)的28.38%，占病歷總數(shù)的4.38%；有19份病歷存在記錄連續(xù)性差的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數(shù)的25.68%，占病歷總數(shù)的3.96%；有17份病歷存在護(hù)理結(jié)果不祥，且護(hù)理措施不具體的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數(shù)的22.97%，占病歷總數(shù)的3.54%；有9份病歷存在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，占問(wèn)題病歷總數(shù)的12.16%，占病歷總數(shù)的1.88%；有8份病歷存在記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)的問(wèn)題，占問(wèn)題病歷總數(shù)的10.81%，占病歷總數(shù)的1.67%。
3討論
3.1對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理病歷常見(jiàn)問(wèn)題的分析
3.1.1項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤或填寫不全
①眉欄空項(xiàng)填寫不全：包括未填寫患者的住院號(hào)、門診號(hào)及住院日期等信息。出現(xiàn)該問(wèn)題的原因多為護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)及書寫不認(rèn)真。有些新入院的患者未攜帶門診病歷，且缺失門診號(hào)，接診護(hù)士在下班前未將該情況向接班護(hù)士交待，也可導(dǎo)致填寫不全的問(wèn)題發(fā)生。有些住院時(shí)間長(zhǎng)的患者護(hù)理單的書寫頁(yè)數(shù)較多，在換頁(yè)時(shí)，護(hù)理人員若不核對(duì)其住院號(hào)，一旦有1頁(yè)護(hù)理記錄出錯(cuò)，后面的護(hù)理記錄都會(huì)出錯(cuò)。②患者生命體征與體溫不對(duì)應(yīng)：在術(shù)后的1～2小時(shí)內(nèi)，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行1次血壓、呼吸及脈搏測(cè)量。在每天下午四點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士需要對(duì)全病區(qū)的患者進(jìn)行生命體征檢測(cè)。由于這兩次檢測(cè)的班次不一樣，護(hù)理人員極易出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者的生命體征與其體溫不對(duì)應(yīng)。③姓名填寫錯(cuò)誤：護(hù)理人員在為患者填寫姓名時(shí)，未與患者的醫(yī)保卡進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致其住院證的姓名與醫(yī)保卡的姓名不一致。
3.1.2護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性差
護(hù)理記錄單是護(hù)理人員在進(jìn)行交接班時(shí)重要的交接內(nèi)容，也是護(hù)理人員開(kāi)展護(hù)理工作的依據(jù)。護(hù)理記錄單中包含著患者的主要信息。不過(guò)，相關(guān)的臨床資料顯示，很多護(hù)理病歷都存在記錄的連續(xù)性差的問(wèn)題。比如對(duì)于入院時(shí)有陰道出血癥狀的患者，護(hù)理人員未對(duì)其治療情況進(jìn)行記錄。對(duì)于術(shù)后發(fā)生惡心及嘔吐癥狀的患者，護(hù)理人員未對(duì)其用藥情況進(jìn)行記錄。對(duì)于術(shù)后小便異常的患者，護(hù)理人員未記錄其具體的情況。從患者的術(shù)后飲食記錄中看不出患者從流食到普食過(guò)渡的過(guò)程等等。
3.1.3護(hù)理結(jié)果記錄不詳，護(hù)理措施記錄不具體
比如未記錄發(fā)熱患者具體的飲水量，未記錄下床活動(dòng)患者具體的活動(dòng)次數(shù)及活動(dòng)量，未記錄糖尿病患者每日攝入主食的量等。對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，可操作性不強(qiáng)等。
3.1.4醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)
比如將全麻清醒的患者描述為神清，將高熱患者描述為發(fā)高燒。將患者被手術(shù)室的工作人員接走描述為“患者推入手術(shù)室”等等。
3.1.5護(hù)理病歷書寫不準(zhǔn)確、不及時(shí)
比如未及時(shí)將一些特殊的治療手段記錄在護(hù)理病歷中，未及時(shí)記錄癌癥患者的化療情況。部分護(hù)理病歷未嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別及時(shí)進(jìn)行記錄等。
3.2對(duì)護(hù)理病歷中常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)的方法要想防止護(hù)理病歷中出現(xiàn)上述的問(wèn)題，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：
3.2.1規(guī)范護(hù)理病歷的書寫規(guī)則
護(hù)理病歷具有法律效力，是明確醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)。護(hù)理病歷中若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤，漏寫及涂改等現(xiàn)象，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范書寫護(hù)理病歷，尤其是危重癥患者的護(hù)理病歷。同時(shí)，科室應(yīng)定期對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行評(píng)估，以便找出其中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行糾正，最終提高科室護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷的能力及全院整體的病案書寫能力。
3.2.2增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)
醫(yī)院應(yīng)組織護(hù)理人員進(jìn)行有重點(diǎn)、有計(jì)劃的法律知識(shí)培訓(xùn)，以提高其法律意識(shí)，從而在日常的護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理章程，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
3.2.3加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷的質(zhì)量監(jiān)控
醫(yī)院應(yīng)健全部門三級(jí)護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷的質(zhì)量管理。可安排護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行三級(jí)把關(guān)，并對(duì)住院患者的護(hù)理病歷進(jìn)行嚴(yán)格檢查，以便及時(shí)進(jìn)行修改及補(bǔ)充。應(yīng)在護(hù)理部、片區(qū)及各科室建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，對(duì)全院護(hù)理工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。質(zhì)控小組可對(duì)住院患者的病歷及出院患者的病歷進(jìn)行定期或不定期的檢查考評(píng)，并將考評(píng)成績(jī)與科室的月質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤。通過(guò)對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行監(jiān)管來(lái)提高病歷書寫的質(zhì)量。
3.2.4提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)
護(hù)理病歷不僅可以客觀地反映患者的實(shí)際狀況，而且可以反映護(hù)理人員的理論水平與專業(yè)素質(zhì)。護(hù)理病歷出現(xiàn)問(wèn)題與護(hù)理人員的法制意識(shí)淡薄及專業(yè)素質(zhì)落后有直接的關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，使其不斷更新知識(shí)與觀念，進(jìn)一步地提高其綜合素質(zhì)，以增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)，提高其專業(yè)技術(shù)水平及病歷書寫能力。
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