基于網絡環境培養醫學生臨床思維能力的研究與實踐
【摘要】：以口腔頜面外科為試點，建立一套與醫院信息系統相兼容的數字化教學平臺，并在本科教學中進行嘗試。結果顯示，基于網絡環境培養醫學生臨床思維能力的教學模式，能滿足教學的要求，有利于醫學生臨床思維的培養。
【關鍵詞】：醫學;基于網絡;臨床思維
醫學是一門實踐性很強的學科，臨床教學的目的是培養學生基本臨床知識及臨床思維能力，完成醫學生向臨床醫師的轉變。其中學生臨床思維能力的培養至關重要，是其在未來臨床工作中正確診療的根本保證[1-2]。由于網絡化教學的交互性、共享性、靈活性、高效性等優勢 [4]。使基于網絡的教學逐漸成為當前教改的研究熱點。目前，國內多數醫學院校仍然采用傳統的教材進行病例分析的方法，讓學生將學到的理論知識應用到臨床分析中，以培養學生的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，該教學體系在多年的教學中發揮著巨大的作用 。但臨床思維教育不同于其他理論知識教育，要求有很強的實踐性，真實感。而臨床病例復雜多樣，詳實的病史資料和輔助檢查結果無法在傳統教學中完全體現出來 ，因此探索一種新的教學模式，以改進傳統教學模式的弊端，實現身臨其境的教學環境尤為重要。
1 基于網絡環境培養醫學生臨床思維能力的必要性與特點
傳統的臨床醫學教學模式多采用病案討論 ，其局限性在于：教學內容多年不變，病例是教學材料或教師講稿的簡單呈現;教學內容的表現形式單一，病例討論材料只有文字性的描述，缺乏病患圖片、病變的影像學圖像或報告、實驗室檢查圖像等;教學過程缺乏互動，由于教學材料的單一性，使病例討論成為教師的獨角戲，學生則是被動的配角;教學效果無法及時反饋與評估，只是通過傳統的討論或問答，缺乏幫助學生、教師了解學習該課程的評價系統，不能使每名學生參與進來，更不能使教師和學生了解到自身的不足之處。
我國醫院信息系統建設已有2O多年，由于數字化辦公方便快捷、易于管理等優勢，國內很多醫院都相繼采用了信息管理系統。其中包含大量豐富、詳實的病例資料，為基于網絡環境的病例數據庫提供了充足的資源。相對于傳統的教學模式，基于網絡環境培養醫學生臨床思維能力的數字化教學平臺臨床病例豐富，資料詳實全面，可實現師生間的教學互動。
2 基于網絡環境的數字化教學平臺設計與開發
2.1 基本思路與方法以口腔頜面外科為試點，基于ASP結合Access的技術，開發一套與醫院信息系統相兼容的數字化教學平臺。平臺以網頁形式面向本校學生，學生和教師通過賬號密碼進行訪問。采用自己開發設計的涵蓋常見口腔頜面外科疾病相關資料的數據庫，集文本、圖形及影像學等資料。管理員可進行后臺操作，添加或刪除病例及其他資料。學生在線學習病例，參看詳實的相關資料;同時，該平臺具備隨堂測試、討論答疑、考核評估的功能。
平臺處在Internet環境，采取瀏覽器模式，服務器采用Windows XP操作系統，學生和教師在授權的Pc上通過瀏覽器訪問系統。利用ASP和數據庫相結合的技術實現預定的學習功能，平臺適用于Windows98/XP/vista及Windows 7操作系統，教學平臺建設流程如圖所示。
2.2 關鍵技術的實現與應用
2.2.1 數據庫的建立首先基于Microsoft Access2003進行數據庫開發，代碼設計為VB。存儲有關口腔頜面外科包括唇裂、腫瘤以及頜面部畸形整復等各種常見疾病的患者病案資料信息，同時進行相關信息的添加、修改、刪除工作。醫師在臨床工作中按照教學要求收集病例，病例的選擇為臨床工作中的真實病例，并且包括細致的病史和檢查圖片，輔助診斷的結果以及治療前后的對比照片和預后情況。根據現有教學條件，插入原教學所用的錄像，例如“頜面部解剖視頻”、“單側唇裂旋轉推進修復法操作錄像”、“經口內下頜支斜行(垂直)切開術操作錄像”等。
在Access 2003中新建數據庫，并建立表格進行數據庫信息的處理，將病例資料等數據直接輸入數據庫。分別建立如下類型的表格：教師賬號表格、題庫表格、案例分析表格、學生評估表格、留言內容表格等。該數據庫中有三類成員：數據庫管理員、教師、學生，按每個使用者所享有的功能和權限不同分成三個賬戶建立表格。管理員賬戶擁有進行所有信息管理的權限，實現有關醫學集成文本、圖形及影像學資料等動態的添加、修改、插入、刪除功能。學生賬號可查看詳實資料、隨堂測試、討論答疑等。教師賬號擁有管理試題及標準答案、查看學生所選學習資料及作答情況、瀏覽學生留言并進行評論等相關管理功能。學生及教師成績測評利用Microsoft visualstudio 2.0的水晶報表組件實現對相關表格的統計，答疑功能則利用ASP腳本技術建立留言板實現。
2.2.2 網絡化的實現及主要功能模塊設置 網絡化的實現是以ASP.NET為開發工具，以VB Script為開發語言。Access用以存儲和管理重要信息數據所需，生成窗體(表單)、查詢報表和應用程序等。
利用ASP與Access 2003數據庫結合的技術建立醫學網絡教學模擬平臺，以交互式的動態Web頁面將其呈現出來。網絡教學平臺前臺全部功能模塊有：
用戶登錄、各科病例、知識要點、參考資料、拓展學習、隨堂測試、討論答疑、學生考核評估、教師考核評估等。現將關鍵功能模塊加以說明;·各科病例：含詳實的病史和輔助檢查資料。
例如在口腔頜面部腫瘤病例中包含了：病史治療、x線片影像、計算機體層掃描攝片、磁共振成像圖片、反射性核素顯像檢查結果，穿刺及細胞學檢查、活體組織檢查、腫瘤標志物檢查結果、手術術式和治療方案等，以及患者治療過程中前后對比照片。各科病例包含常見病種，各個病種又根據教學目的提供典型病例以供專題學習。學生可從數據庫的數據表中讀取指定的病例以供學習。
隨堂測試：題型包括填空、選擇、問答，以實現教學考核的目的。測試題可呈現病例的相關圖像，以及影像資料。問答題則綜合了臨床資料和虛擬醫療環境，鼓勵學生發動自己的思維提出診治方案。
討論答疑：是留言板形式。學生將口腔頜面外科病例學習過程中所遇見的問題提交到留言板上，由其他學生或教師進行討論和回答，教師也可主動在此提出話題以供討論。學生通過對病例的討論，由帶教教師指導和評價，完成了良好的互動。同時，留言板數據可長期保存，建立了長期的互動教學模式。
考核評估：在線評估考核模塊可進行階段測試，包括期中、期末考試。學生進入考核界面進行答題，教師通過后臺管理添加或刪除試題，查看或修改標準答案。教研室根據此項考核結果進行分析與統計，完成教學效果評估。
2.3 平臺的運用說明以口腔頜面部腫瘤病案分析為例進行說明。首先，學生賬號登陸后，根據課程教學目的和要求選擇口腔頜面部腫瘤中的口腔頜面部骨源性肉瘤病案。
其所含病案豐富，單個病種即包含5份詳實的病案，由口腔腫瘤科醫師在本院臨床實際工作當中收集。
其內容緊密結合臨床，均包括患者病案號，信息管理系統中的臨床病史資料，患者人院時正面及側面照片兩張。X線片、CT片圖像(由影像科提供)，放射性核素檢查圖像、活體組織檢查及細胞學檢查結果報道等。學生可根據自身情況選擇第一份或多份進行學習。
學生通過該平臺接觸到的內容更加豐富多樣。首先在查閱病案的過程中，學生可參閱附錄的知識要點，如《骨源性肉瘤診斷與鑒別診斷要點》、《病歷分析注意事項》等。附錄的參考資料則有《口腔頜面部正常解剖x線影像》、《骨源性肉瘤生物學行為》等內容。學生在規定時間內閱讀病例后即進行答題。問題的設置基于臨床資料，要求學生提出診斷及診斷依據，并提出進一步檢查和治療的意見，部分選擇題包括臨床真實的影像學檢查圖片或其他輔助檢查圖片，學生作答結果得到實時反饋，此次作答結果也將保存，作為平時成績以供期末對學生進行總體評分。拓展學習部分的內容為口腔頜面部腫瘤的最新研究進展相關文獻。在學生學習過程中所有疑問均可在留言板提出，所有聯網內學生有權限查看并參與討論，教師在此作答，進行指導分析。
3 數字化教學平臺的實踐及效果
對象為2006級口腔臨床專業學生共計80名，分兩班，其中一班38人，二班42人，兩班學生的性別、年齡、往期成績均無顯著差異。隨機抽樣的方法決定一班為對照組，按傳統的教學方法進行講授;二班為實驗組，使用數字化教學平臺授課。授課教師為參與該研究的教師，熟練掌握教學平臺和傳統教學方法。
課堂內容分為8個學時完成。一班由教師按照傳統的病例討論方法進行。二班由教師使用數字化教學平臺進行教學，數字化教學平臺實踐教學和評價的總體流程。
課程結束后進行效果評價，應用SPSS 13.0統計軟件進行考核成績統計分析，實驗組成績為(89.3±7..2)分;對照組為(80.2±6.4)分，兩組成績比較差異有統計學意義(P<0.05)。可見通過該平臺學生對所學的病例要相對于通過傳統病例分析教學更為有效，學生對知識要點理解深刻。教學質量評價表和調查問卷顯示，88%的學生認為本次課程較傳統的病例討論生動真實，通過內置的問答功能，能及時檢測出自己真實的掌握情況，評估功能則能使問題實時反饋給教師，得到有針對的指導，對自己理解掌握知識要點幫助很大。課堂中觀察到學生在接觸更為直觀的病例時激發了自身濃烈的學習興趣，學生在分析病例時臨床思維顯得清晰、嚴謹和富于理性。
4 總結與討論
該研究著眼于基于網絡環境培養醫學生的臨床思維能力。在醫院大力發展知識經濟,促使我國生產力迅速發展信息管理系統的基礎上，共享病例資料，建立用于教學的病例討論數據庫，實現學習資料的豐富性與完整性，激發了學生的學習興趣。按教學需求選擇病史資料、影像學檢查(如CT、MRI、B超)、實驗室檢查報告(如血液檢查、病理學檢查)等，有利于培養學生的臨床思維能力和綜合分析能力;在豐富的病案中，學生可以選擇學習素材，實現學生與教學素材的互動。教師根據學生的問答情況，掌握學生的理論知識應用以及臨床分析中存在的問題，并進行針對性的講解，實現教師和學生的互動_l 。現代教育技術和教學方法有機結合，形成一套較為完善的、富有特色的、先進的現代教育技術教學體系，適用于提高和培養醫學生的臨床思維能力。
在實際應用過程中，平臺運行穩定良好。最后根據課堂觀察、問卷調查及成績評價總結得知，基于網絡環境培養醫學生臨床思維的方法是科學、有效、可行的。在運行過程中，我們也發現了平臺存在的缺陷：首先數據庫中所收納的病例是由各個醫師收集上傳，暫時沒有統一標準和指標，故存在一定的個人淺談我國可持續消費和新經濟革命主觀性。在線討論模塊現采用留言板形式，信息交流有一定的延滯，未來考慮加入實時討論功能。
另外，平臺在電教室試運行的過程中也出現過個別電腦無法登陸等問題，經過調試得以改善，穩定性有待提高。今后我們將對平臺進一步優化，以期運行便捷穩定，同時也將完善病例資料和試題。
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