老年急腹癥的診斷與治療分析論文
【摘 要】 目的 探討老年急腹癥患者的臨床特點(diǎn)及治療。方法 回顧我院131 例老年急腹癥患者的臨床資料及治療情況。結(jié)果 手術(shù)105 例，非手術(shù)26 例，治愈118 例，自動(dòng)出院7 例，死亡6 例。結(jié)論 老年急腹癥患者臨床表現(xiàn)不典型，合并癥多，病情進(jìn)展快，死亡率高。臨床醫(yī)師力求早診斷﹑早治療﹑早手術(shù)，并做好圍手術(shù)期處理，可提高治愈率。
【關(guān)鍵詞】 老年急腹癥；診斷；治療
隨著我國(guó)人口逐漸的老齡化，老年急腹癥發(fā)病率不斷增加，可占同時(shí)期急腹癥總數(shù)的29.8%。急腹癥是外科常見(jiàn)的急診，主要表現(xiàn)是腹痛，同時(shí)可伴有其他的癥狀，如發(fā)熱、腹瀉、嘔吐﹑便秘等，這些癥狀往往是診斷或鑒別的依據(jù)。只有掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率[1]。我院普外科自1990 年1 月至2009 年6 月共收治老年急腹癥131 例，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)進(jìn)行回顧性報(bào)告并分析如下。
1 臨床資料
131 例老年急腹癥患者中男性78 例，女性53例。60～69 歲70 例，70～79 歲49 例，80 歲以上12 例。最高87 歲，平均72 歲。其中急性闌尾炎41 例（化膿型20 例，壞疽穿孔型18 例，闌尾膿腫型3 例），胃十二指腸穿孔11 例（潰瘍7 例，腫瘤4 例），急性腸梗阻26 例（腹外疝嵌頓7 例，粘連性10 例，腸道腫瘤9 例），急性膽囊炎、膽囊結(jié)石30 例，急性胰腺炎6 例（水腫型4 例，出血壞死型2 例），上消化道出血8 例，外傷性肝脾破裂、腸穿孔4 例，其它急腹癥5 例。合并癥：高血壓病42例，慢支肺氣腫、肺心病40 例，糖尿病16 例，冠心病7 例，慢性腎功能不全2 例。
2 結(jié)果
有105 例行手術(shù)治療，其中急診手術(shù)46 例。非手術(shù)治療26 例。術(shù)后并發(fā)心肺功能不全32 例，多臟器功能衰竭10 例，切口裂開(kāi)5 例，并發(fā)膽瘺及腸瘺4 例，急性腎衰3 例，休克2 例，治愈118例，自動(dòng)出院7 例，死亡6 例。
3 討論
3.1 老年急腹癥的特點(diǎn)
老年急腹癥常見(jiàn)為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔等。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。一些急腹癥在青壯年少見(jiàn)，而在老年人則明顯增多，如閉孔疝、血管性急腹癥如腹主動(dòng)脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞等。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾病[2]，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。
3.1.1 臨床表現(xiàn)不典型
老年人神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，感覺(jué)功能減退，致使老年病人對(duì)腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感覺(jué)功能減退更為明顯。因此，老年急腹癥患者表現(xiàn)與青壯年有明顯差異，常呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病理變化的不平行。其局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕[3]。如急性化膿性闌尾炎可能沒(méi)有任何消化道癥狀，闌尾炎已穿孔且無(wú)明顯自覺(jué)性疼痛。消化道穿孔數(shù)小時(shí)，已有廣泛腹膜炎，臨床查體卻無(wú)明顯腹肌緊張，壓痛反跳痛也不明顯。有時(shí)腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯，血白細(xì)胞也無(wú)明顯增高等。所以常常造成急腹癥診斷延誤，喪失搶救良機(jī)。
3.1.2 病情變化快
由于老年患者體質(zhì)虛弱，臟器的退行性病變，各種屏障功能明顯減弱，免疫功能低下，機(jī)體抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹癥患者，病情變化快，且全身感染中毒癥狀較重，[4]病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快。老年人急性闌尾炎就診時(shí)發(fā)生穿孔及壞疽者可達(dá)51%，明顯高于中青年患者。有些患者在無(wú)任何消化道癥狀及病史情況下，突然出現(xiàn)消化道穿孔或大出血。老年潰瘍病急性穿孔者，如得不到及時(shí)診治，會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，死亡率明顯增高。
3.1.3 并發(fā)癥多
老年急腹癥患者常同時(shí)伴有多種疾病，造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年人患急腹癥時(shí)也常會(huì)使舊病復(fù)發(fā)、加重。由于老年急腹癥常加重伴發(fā)病的病情，即使手術(shù)順利，在術(shù)后也往往死于伴發(fā)病。老年急腹癥患者術(shù)后最常見(jiàn)的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。老年急腹癥手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率與胸部手術(shù)是相仿的。多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問(wèn)題[5]。
3.1.4 治療困難
老年急腹癥患者常伴有心肺功能不全，使補(bǔ)液受到限制，脫水和休克難以糾正；急腹癥時(shí)使用抗生素，在老年人更易引起菌群失調(diào)；老年患者肝腎功能不全造成藥物毒性積蓄，使肝腎功能進(jìn)一步惡化；藥物刺激，容易引起老年人胃腸道出血。藥物副作用和不恰當(dāng)?shù)挠盟帟?huì)增加老年急腹癥患者的并發(fā)癥和死亡率。外科手術(shù)對(duì)老年急腹癥患者死亡率有影響的因素包括急診手術(shù)、手術(shù)部位以及患者手術(shù)時(shí)的體質(zhì)狀況等。急診手術(shù)對(duì)患者的危險(xiǎn)可增加3～10 倍。
3.2 診斷及治療
3.2.1 早期診斷和鑒別診斷
對(duì)老年急腹癥的處理應(yīng)特別注意患者癥狀、體征與病理改變不相符合的臨床特點(diǎn)。切忌急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏有意義的體征而造成誤診。要克服不重視病因診斷而偏重于手術(shù)探查的思想。高度重視詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)的體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)了解病情更可靠。正確的利用各種輔助檢查。對(duì)疑難老年急腹癥，行B 超檢查可探查到直徑大于6mm 的闌尾，如發(fā)現(xiàn)周?chē)盒园祬^(qū)，對(duì)急性闌尾炎的準(zhǔn)確性可達(dá)71～97%。此外，B 超檢查對(duì)排除回盲部腫瘤也有重要幫助。但B 超會(huì)因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結(jié)果[6]。CT 對(duì)急性闌尾炎的準(zhǔn)確性>87%，特異性>95%，準(zhǔn)確度為93～98%。腹腔穿刺術(shù)對(duì)診斷急腹癥有著非常重要的診斷價(jià)值。根據(jù)腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)判斷其病因、病理，作出正確的診斷。
隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展普及，腹腔鏡對(duì)于提高急腹癥診斷的準(zhǔn)確性有很大幫助，腹腔鏡能準(zhǔn)確鑒別急性闌尾炎、急性盆腔炎、急性膽囊炎、消化道潰瘍穿孔、腸系膜缺血性壞死，特別對(duì)急性胰腺炎的診斷及其病情能做出準(zhǔn)確判斷，從而及時(shí)調(diào)整治療方案。大部分患者可在鏡下完成手術(shù)，不需要手術(shù)處理的患者則避免了不必要的開(kāi)腹探查[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，其及時(shí)確診和早期手術(shù)治療急腹癥的價(jià)值也得到公認(rèn)[8]。
3.2.2 外科治療
外科老年人急腹癥一經(jīng)確診，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行綜合判斷，制定切實(shí)可行的治療方案。對(duì)于老年人，決定是否手術(shù)關(guān)系重大。患者年齡本身不是造成老年人手術(shù)治療的危險(xiǎn)或?qū)е滤劳龅脑颍P(guān)鍵在于了解病人生理器官及組織功能狀態(tài)是否良好。只要患者的情況能夠耐受，就應(yīng)果斷、及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)治療。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)如實(shí)向家屬交待手術(shù)利弊，使家屬與醫(yī)生在相互理解基礎(chǔ)上共同分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，果斷決策，以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。
3.2.3 圍手術(shù)期處理
針對(duì)老年急腹癥的病理生理特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期處理是提高救治成功率的首要條件。為保證合理選擇麻醉和手術(shù)方式，應(yīng)對(duì)患者主要臟器功能進(jìn)行檢測(cè)、判定。術(shù)前應(yīng)對(duì)合并疾病給予應(yīng)急性治療。對(duì)高血壓、冠心病者，術(shù)前有效的治療使血壓下降并控制在一定水平，改善心臟功能和冠狀動(dòng)脈血供，有利于麻醉和術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，保證病人安全渡過(guò)麻醉及手術(shù)，減少高血壓病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有心肌梗塞者，圍手術(shù)期內(nèi)最大問(wèn)題是再度梗塞，特別是對(duì)心肌梗塞發(fā)作1～2 個(gè)月內(nèi)的老年急腹癥患者，更要全面分析、判斷手術(shù)耐受情況，進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)和充分的治療。老年急腹癥患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)價(jià)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪橇私夂粑到y(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道合并癥者，應(yīng)盡快給予抗生素并維持血中有效濃度，并有效地清理呼吸道，采取綜合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)老年急腹癥的圍手術(shù)期治療都是至關(guān)重要的[9]。
3.2.4 術(shù)式的選擇
手術(shù)在老年急腹癥治療中占據(jù)重要地位，老年急腹癥需急診手術(shù)者占60～85%。老年人急腹癥手術(shù)治療，不僅要注意局部病變情況，更要細(xì)致分析全身狀態(tài)和重要臟器的功能，有無(wú)合并癥，預(yù)定進(jìn)行手術(shù)的侵襲大小及手術(shù)必要性等。老年急腹癥如能經(jīng)保守治療爭(zhēng)取擇期手術(shù)比急診手術(shù)病死率會(huì)明顯降低。但需急診手術(shù)者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的盡早手術(shù)。對(duì)大出血、血管栓塞、重癥急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎等可進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備后手術(shù)。不要延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。老年急腹癥的術(shù)式選擇應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對(duì)于已確定能手術(shù)治療的病人，應(yīng)以簡(jiǎn)單而又能解決主要問(wèn)題為原則。對(duì)高度危險(xiǎn)性病人，在符合總治療原則的前提下，為保證手術(shù)安全，將手術(shù)分期、分步進(jìn)行也是必要的，如對(duì)腸梗阻者先行腸造口；臨床表現(xiàn)輕微，并發(fā)癥較多、較重者，首先積極治療并發(fā)癥，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療[10]；臨床表現(xiàn)危重、并發(fā)癥較多者，不宜強(qiáng)行手術(shù)。老年急腹癥再次手術(shù)將大大增加患者死亡率。膽道感染病人，先做外引流手術(shù)，視病人情況再行二期手術(shù)治療。
腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕和對(duì)免疫系統(tǒng)影響小。高齡患者的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由操作熟練和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)患者的損傷，加快術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥[11]。
3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥防治
切口裂開(kāi)或感染是老年人急腹癥常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中注意防止對(duì)切口的污染，關(guān)腹前沖洗手術(shù)切口，并行減張縫合，適當(dāng)延遲切口拆線時(shí)間。老年急腹癥術(shù)后要特別注意防治肺部感染，保持呼吸道通暢，選用適當(dāng)?shù)目股兀o予超聲霧化吸入幫助排痰，小面積肺不張可以在鼓勵(lì)和協(xié)助吸痰后得到改善。術(shù)后控制血糖水平對(duì)防治并發(fā)癥十分重要，病人禁食、靜脈補(bǔ)液期間，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量及液體成分，防止血糖水平過(guò)高或過(guò)低。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，盡量避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥也是降低死亡率的關(guān)鍵。
總之，遇到老年急腹癥患者，仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真地分析病情，制定合理的治療方案，是減少老年急腹癥死亡率﹑提高治愈率的關(guān)鍵。
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