關于美國模擬醫學教育現狀分析論文
［摘要］文章以美國內布拉斯加大學為例，對美國模擬醫學教育現狀進行簡介。并從模擬教學功能與目標、標準化病人在模擬教學中的作用及模擬教學局限性三方面，對模擬醫學教育在醫學生臨床實踐能力培養中的作用進行探討。
［關鍵詞］美國;模擬醫學教育;臨床實踐能力
模擬醫學教育(SimulationBasedMedicalEducation，SBME)是指利用醫學模擬技術創設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法［1］。我國模擬醫學教育雖興起較國外晚，但其在醫學教育領域的地位日益凸顯。廣義的模擬醫學技術包括了模型模擬、復雜臨床環境模擬和標準化病人(StandardPatients，SP)等。目前在我國醫學院校開展地最為普遍的，主要是各類模擬人和局部功能訓練器的使用，主要用于訓練單項臨床操作技能。隨著計算機科學的發展，先進模擬技術被逐漸引入模擬醫學教育中，可以使模擬人對藥物及操作者的操作產生相應的實時反饋，模擬復雜臨床環境，從而達到最接近真實的效果［2］。本文以美國內布拉斯加大學(UniversityofNebraskaMedicalCenter，UNMC)情況為例，對美國模擬醫學教育情況進行簡介并探討。
一、UNMC模擬教學情況介紹
UNMC針對醫學生的模擬教學內容可以分為兩類，一類為“技能培訓”，一類為“情景模擬”。在教學過程中將臨床技能訓練、標準化病人、病例教學有機融合，有助于切實提高醫學生臨床實踐能力。
(一)技能培訓。UNMC模擬教學的技能培訓設施既包括局部功能訓練器和模擬人，也有標準化病人的參與。通常在醫學生的第一、第二學年，技能培訓內容主要為診斷學技能和醫患溝通能力訓練。學生在教師指導下、由標準化病人參與進行小組教學，學生學習采集病史，進行不同系統體格檢查，同時學習如何與患者接觸并溝通，如何告知壞消息、理解病人感受等，學習結束后除教師進行點評，標準化病人也將自身感受與學生進行反饋交流。第三、第四學年醫學生則以不同專業臨床技能和臨床實踐能力為主，包括兒科氣管插管，急診技能訓練，各項基本技能操作，如腰椎穿刺和胸、腹腔穿刺、靜脈采血等。目前UNMC模擬教學中心有模擬手術室、模擬醫院，無論是麻醉，還是切開、縫合等操作均通過模擬人模擬，令醫學生有身臨其境之感。在模擬教學中心的教室里均有高清攝像頭和話筒，教師可以通過單面鏡或者攝像頭觀察學生表現，并借助計算機技術在模擬人身上模擬不同臨床表現和不同的臨床情境，訓練學生臨床應變能力。
(二)情景模擬。情景模擬主要通過標準化病人在教師指導下模擬出不同疾病表現，運用基于問題學習(Problem-BasedLearning，PBL)教學形式，以小組討論的形式進行。病例模擬時小組學習時輪流選取一名學生作為代表，進行主問和診療處理，其余學生觀摩并進行討論。在復雜病例的模擬中，有時會有多名標準化病人分別扮演患者及患者家屬，逼真地模擬臨床應急場景，讓學生可以盡可能感受臨床實際場景。
(三)客觀結構化臨床技能考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)。第四學年醫學生最終考核時采用OSCE方法。醫學生進入考場前會拿到考試的病例簡介及考試要求，進入考場后需要在10分鐘內采集病史，5分鐘完成重點體格檢查。工作人員通過攝像頭對考場內情況進行監控。考生的評分由模擬病人根據學生的表現按照采分點給予評分。采分點除醫學生是否針對病例進行必要病史提問和查體外，還包括醫學生是否做到人文關懷。每場考試，標準化病人均需面對多個學生，為保證考核的公平性，標準化病人會盡量避免在主觀上對不同學生的比較，并盡力保證在學生面前“表演”的一致性，力求公平、真實反饋學生表現。
二、思考
(一)模擬教學的功能和目標。美國醫學教學教育是職業教育，因此模擬教學注重通過計算機、標準化病人、場景模擬三要素有機整合，最大程度逼真模擬臨床場景，最終教學目標突出臨床實踐能力的提高。隨著醫學模擬教學得到重視，國內越來越多的醫學院校成立了模擬實訓中心，引進了模擬操作系統和模具，逐步減小了在硬件設施上與國外的差距。但國內目前模擬教學功能以臨床技能培訓為主，模擬病人主要參與OSCE臨床考核，少有復雜病例模擬，因此學生掌握技能主要為單純的操作技能，但對于臨床問題分析與應變，以及與病人溝通能力仍缺乏系統訓練。充分利用模擬教學資源，全面提高醫學生臨床技能、臨床思維及人文素養將有助于醫學生臨床實踐能力的培養。
(二)標準化病人與模擬教學。計算機輔助技術從“硬件”上為醫學生提供模擬學習環境，培訓各種臨床操作技能;而標準化病人則從“軟件”———病人角度進行模擬。一方面有助于客觀評估醫學生臨床問診順序、選擇性重點查體等臨床思維能力;另一方面可有效幫助醫學生學習如何面對病人，與人溝通，有助于提高醫學生今后的人文服務能力。專業的標準化病人在模擬教學中兼備扮演患者、充當評估者和教學指導者的三大功能，培訓標準化病人需耗費較多人力和財力成本。目前國內模擬教學多數情況下標準化病人僅用于在OSCE中扮演患者。近年來，部分院校開始讓標準化病人參與臨床病例教學，以此提高學生主動學習、醫患溝通能力［3］。系統細致培訓標準化病人，提高標準化病人的專業性，讓標準化病人在國內的模擬教學中發揮更大的作用有利于醫學生實踐能力的提高。
(三)模擬教學的局限性。模擬教學在目前的醫學教育中有許多優勢［4］:包括1．在保護患者權益、降低醫療風險的同時，提高醫學生的臨床溝通能力和自信心。2．可以讓醫學教育者更加系統性地設計模擬教學要點、環境，側重培訓技能中的一項:如臨床技能或溝通技巧。但模擬教學也存在局限性。無論是先進的計算機模擬技術還是演技精湛的標準化病人，都不能替代真實的臨床實踐。通過模擬訓練，學生通常可以學會基本操作技能，學會外在溝通技巧運用于OSCE考試及日后的臨床實踐中，懂得如何表現地像一個好醫生，但模擬教學終歸是模擬，如何讓學生發自內心地去關愛病人，真正成為一名好的臨床醫生而不是單純地表演，卻需要在日后的臨床實踐中強化。曾有模擬病人提出，學生們會程序化提出和回答疾病相關問題，但對于患者提出的與疾病無關的問題，如一個關節疼痛的患者擔心是否會因為病情長期無法工作，學生表現地不知所措甚至逃避回答問題［5］。因此在模擬教學作為醫學教育的方法之一，應重視從內在提高醫學生對患者的重視與聆聽。
三、總結
模擬醫學教育對于我國目前醫療環境下臨床實踐能力教育具有有效性和可實踐性。在教學過程中將臨床技能訓練、標準化病人、病例教學有機融合，有助于切實提高醫學生臨床實踐能力。需注意的是，在追求先進計算機模擬技術、改善硬件教學設施的同時，還需加強模擬教學師資培訓，著力豐富模擬場景教學案例，提高標準化病人專業性，提升模擬教學內涵與質量，結合我國國情加強醫學生的醫學人文教育。
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