探討撬撥復位中空螺釘內固定治療跟骨骨折
摘要： 目的：探討撬撥復位中空螺釘內固定治療跟骨骨折的臨床應用。方法：2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復位中空螺釘內固定治療跟骨骨折24 例(27足)，術中C型臂機透視下用克氏針撬撥復位加手法復位跟骨骨折，恢復關節面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結節關節角(Bohler角)；復位滿意后，導針定位經皮中空螺釘內固定。結果：本組病例術后(12±8)個月獲隨訪，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評分標準：優20足，良5足，可2足，優良率92.6％。結論：撬撥復位中空螺釘內固定治療跟骨骨折臨床療效滿意。關鍵詞： 跟骨；骨折；螺釘；骨折復位內固定
跟骨在人體負重和行走中起重要的作用。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％［1］，多由高處墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多主張手術治療［2］。自2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復位中空螺釘內固定治療24 例跟骨骨折，療效滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇跟骨骨折病例24 例(27足)，其中男21 例，女3 例；雙足3 例，單足21 例；年齡17～63 歲；住院天數6～15 d；受傷后至手術時間10 h～7 d；手術時間：1 h～1 h50 min；術前拍攝跟骨側、軸位X線片：按Sanders分型［3］，Ⅰ型3足(雙足者)，Ⅱ型15足，Ⅲ型12足。SandersⅠ型3足屬無移位骨折采用手法復位石膏外固定治療；Sanders Ⅱ、Ⅲ型27足采用手術治療。
1.2 手術方法
采用硬膜外麻醉或腰麻，取俯臥位，常規消毒鋪無菌單，C型臂機透視下定位，從跟骨結節由內向外打入直徑3.5 mm克氏針，然后于跟骨后結節跟骨止點內外側各打入直徑3.5 mm克氏針至骨折處，調整進針方向和角度，使針尖穿入塌陷的關節面下方的骨塊。此時以無菌繃帶向后上方牽拉克氏針兩端，松解壓縮的骨折塊。術者一手握緊足背前端跖屈踝關節，一手向下按壓克氏針尾部，使針尖向上撬撥斷端關節面，恢復關節面平整及跟骨高度，糾正跟骨結節關節角(Bohler角)；同時一助手在跟骨內外側向中央擠壓，恢復跟骨寬度。C型臂機透視骨折復位滿意后，維持復位。C型臂機透視下將2～3枚直徑2 mm導針從跟骨結節處由后向前鉆入固定骨折塊，經C型臂機透視測導針深度，沿導針鉆開跟骨骨皮質，順導針擰入相應長度且直徑4.5 mm之中空螺釘［3］，退導針，拔克氏針。然后縫合并消毒導針和螺釘眼，無菌紗布包扎，輔以石膏固定于功能位。
1.3 術后處理
應用脫水劑及廣譜抗生素3～5 d，抬高患肢，注意末梢血液循環。3～4周去除石膏固定，小幅度踝關節屈伸活動。6～8周據X線片提示是否負重活動。
2 結 果
本組隨訪4～20個月。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評分標準［4］：優20足，良5足，可2足，優良率92.6％。
3 討 論
3.1 解剖基礎
跟骨是足骨中最大的骨，以松質骨為主。跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關節。跟骨的載距突與距骨接觸，支持距骨頭并承擔體重。由跟骨結節與跟骨后關節突的連線與跟骨前后關節突連接形成的夾角稱為跟骨結節關節角(Bohler角)，正常時約40°。跟骨結節與第一跖骨頭和第五骨跖骨頭形成足的三點負重。若跟骨骨折塌陷使足底三點負重關系發生變化，影響行走步態及足的彈性。
3.2 病因及受傷機制
跟骨骨折多由來自軸向的剪切力和壓縮力所致，骨折類型復雜，常出現跟骨高度喪失，寬度增加，距下關節面破壞，跟骨結節內翻等情況。跟骨因解剖關系復雜，承重大，一旦發生移位骨折，對足部生物力學影響較大，如處理不當，畸形愈合后導致慢性疼痛，繼發足部病癥，發生創傷性關節炎。
3.3 治療原則
恢復距下關節的對位關系和Bohler角，維持正常的足弓高度和負重關系。SandersⅠ型無移位骨折可應用手法復位石膏外固定治療，早期功能鍛煉，以恢復患足功能；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折經閉合穿針撬撥復位中空螺釘內固定或輔助手法復位治療，可以有效地恢復跟骨高度、寬度，Bohler角及跟骨關節內翻；Sanders Ⅳ型跟骨骨折不適合用該手術。
3.4 手術時機
對局部腫脹較輕、皮膚條件較好者，爭取傷后4 h內急診手術；對局部軟組織損傷較重者，擇期手術，入院后給予抬高患肢及抗炎、消腫藥物治療，待腫脹消退(一般7～10 d)后行手術治療。
3.5 撬撥復位中空螺釘內固定的優點
本術式切口小(0.5 cm)，對軟組織損傷小，避免切口皮緣壞死，感染幾率小；閉合治療，術中創傷小［5］，手術時間短，可避免切開復位帶來的風險；不剝離骨膜避免了骨折部位血運的破壞，利于骨折愈合；可在C型臂機透視下進行，操作簡單；骨折愈合后點狀切開內固定尾端皮膚，即可將內固定物取出，二次手術創傷小。
3.6 撬撥復位中空螺釘內固定的注意事項
跟骨后進針點應在跟腱止點兩側，避免損傷跟腱；克氏針在跟骨結節的進針點宜靠近跟骨后下緣，避免傷及跟骨內外側的血管神經束［5］；在C型臂機透視下進行，選擇合適的進針方向，確定穿入骨塊后再撬撥，避免多次穿針，反復撬撥；克氏針須穿入塌陷關節面下方的骨塊內而非其下方，然后施行撬撥復位。因為單純撬撥關節面復位后，其下方存在間隙，固定不可靠，也不利于骨折愈合；撬撥前先牽引，撬撥時配合手法復位；要盡可能恢復距下關節面的平整，否則會引起明顯的關節負荷改變，對術后功能產生不利的影響［6］。
【參考文獻】
［1］唐三元，徐永年.跟骨骨折［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(1)：63?64.
［2］王學磊，孫其志.手術與非手術治療跟骨骨折的臨床療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(9)：761?762.
［3］朱思宏，李建軍，孫承軍.撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨骨折28例療效觀察［J］.右江醫學，2007，35(2)：175?176.
［4］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2004：1 232.
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