三維適形放射治療局部晚期肺癌所致急性食管損傷相關因素分析
作者：李高峰,吳德華,李桂生,陳龍華【摘要】目的探討三維適形放射治療局部晚期中央型非小細胞肺癌所致急性食管損傷相關因素分析。方法2002年8月~2005年10月，76例NSCLC患者接受三維適形放射治療，對三維適形計劃及患者臨床資料進行單因素、多因素分析，評價食管損傷。結果76例NSCLC中，共發生急性食管炎27例，I級15例、Ⅱ級6例、Ⅲ級6例。相關分析顯示與急性食管炎相關的因素有食管V50、食管所受平均劑量、同期化療。Logistic多元回歸結果顯示急性放射性食管炎發生的影響因素為化療、食管V50(OR值分別為3.193，1.034)。結論三維適形放射治療局部晚期中央型非小細胞肺癌時放射所致急性食管損傷與放化療同期進行和食管V50明顯相關。
【關鍵詞】非小細胞肺癌;三維適形放射治療;放射性食管損傷
1材料和方法
1.1病例選擇2002年8月~2005年10月，76例未經手術治療的Ⅲ期NSCLC患者接受三維適形放射治療(3D?CRT)，其中男46例，女30例，年齡范圍34～81歲，中位年齡64.5歲。全部病例均經病理證實，鱗狀細胞癌46例，腺癌26例，其他病理類型4例。按WHO1997年的分期標準，ⅢA期48例，ⅢB期28例，KPS均≥70，無嚴重心腦腎及糖尿病史，全部為中央型肺癌。39例患者接受全程3D?CRT，照射野包括原發病變及相應肺門縱隔引流區；37例先行前后對穿常規照射，后接受3D?CRT推量；全程或半程3D?CRT大分割照射者3l例，即每次3～5Gy，隔日1次，每周2～3次；全程或半程3D?CRT常規分割照射者45例。接受化學治療者34例，放療前化療17例，同期放化療12例，放療后化療5例，具體化療方案均采用以順鉑、阿霉素為主的聯合正規化療方案。
1.2三維適形放射治療方法胸部CT掃描模擬定位，三維重建進入三維適形放射治療計劃系統，GTV的三維方向均勻外擴1～2cm視為臨床靶區(CTV)，CTV外放0.5～1cm為計劃靶區(PTV)，照射劑量均為轉換的等效生物劑量[1]，并經組織非均勻性校正，劑量范圍51～74Gy，平均(65.19±0.44)Gy。
1.3相關物理指標比較將37例患者的常規前后對穿射野擬和到后程3D?CRT計劃中，以腫瘤靶區(GTV)幾何中心為歸一點計算劑量，由橫切面等劑量分布圖、劑量體積直方圖(dosevolumehistogram,DVH)評價治療計劃。觀察的指標包括食管長度、食管體積；食管所接受的最大劑量、最小劑量、平均劑量；食管接受20、30、50和60Gy劑量照射的體積百分數(V20、V30、V50、V60)，食管正常組織并發癥概率(NTCP)的計算使用Focus3.0放射治療計劃系統提供的Lyman公式，TD50=68Gy，n=0.06，m≤0.11(TD50為引起50％患者發生放射性食管損傷所需劑量；n為體積相關因素；m為效應曲線斜率因素)。
1.4食管反應評價標準食管急性反應評價標準采用RTOG評分標準。放療開始后3個月內的食管反應為急性反應。
1.5隨訪截止到2006年5月1日，最長隨訪期30個月，中位隨訪期15個月，隨訪率100％。
1.6統計學處理采用SPSS12.5統計軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗、t檢驗；采用Logistic向前逐步回歸法分析多因素與放射性食管反應的關系。
2結果
2.1放射性食管炎發生情況76例NSCLC中，共發生急性食管炎27例，I級15例、Ⅱ級6例、Ⅲ級6例。不同照射方式放射性食管反應發生也不相同，見表1。表1不同照射方式急性放射性食管炎發生情況組別
2.2三維適形計劃與食管相關的物理指標由CT掃描圖像和三維適形計劃測量76例NSCLC患者相關指標，腫瘤GTV范圍（17.34～677.52）cm3，平均值(182.75±15.23)cm3；食管長度（13.12～22.02）cm，平均值(17.43±0.245)cm；食管體積（17.14～53.25）cm3，平均值(30.22±0.76)cm3；食管所受最小劑量（0～2331）cGy，平均值(404.64±52.46)cGy；食管所受最大劑量（4137～7994）cGy，平均值(7031±141.01)cGy；食管所受平均劑量（1412～7203）cGy，平均值(3721.78±166.53)cGy；V20范圍30～100，平均值(69.14±2.29)；V30范圍10～97，平均值(60.37±2.81)，V50范圍0～80，平均值(33.70±3.14)；V60范圍0～81，平均值(26.58±3.14)；食管NTCP范圍0～99.37，平均值(24.53±3.32)。
2.3Spearman相關分析與急性食管炎發生相關的因素分析發現食管長度、食管體積與性別相關，分別為r=0.545,P＜0.05；r=0.513，P＜0.05。Ⅲ期中央型NSCLC患者腫瘤GTV與放射性食管反應發生的相關物理指標間也有明顯相關性，見表2、3。表2Ⅲ期中央型NSCLC患者發生放射性食管炎相關因素分析分類表4急性放射性食管炎與食管所受劑量和相關劑量體積中位值的關系分級例數最大劑量
2.4不同級別急性放射性食管炎與食管相關劑量體積指標間的關系見表4。
2.5與急性食管炎相關的各影響因素如化療、全程或半程適形放療、分割方式、食管長度、食管體積、食管所受的最小劑量、最大劑量、平均劑量、V20、V30、V50、V60、食管NTCP分別以向前逐步回歸法行Logistic多元回歸分析，急性放射性食管炎發生的Logistic多元回歸分析結果，見表5。表5急性放射性食管炎Logistic多元回歸分析結果變量
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