心臟標志物檢測在急性心肌梗死診斷上的應用
【論文關鍵詞】 心臟標志物 ；急性心肌梗死
【論文摘要】 心臟標志物的檢測在心臟病診斷方面被廣泛應用，近些年人們不斷尋求更具特異性的生物標志物用于缺血性心臟病的診斷，對于及時發現急性心肌梗死（AMI）具有極為重要的意義，本文通過對各類心臟標志物淺做歸納，旨在生結合臨床正確選擇、合理應用。
缺血性心臟病是心臟病中最常見的疾病之一，包括心絞痛和急性心肌梗死（AMI）。近年AMI發病率逐步上升，早期診斷對治療十分重要。?
1 AMI診斷標準?
1．1 AMI診斷舊標準 國際衛生組織（WHO）1969年提出診斷AMI的三個方面依據，具有任何兩項即可診斷為AMI。①典型病史或長期胸痛；②明顯的心電圖改變，如出現Q波；③一系列酶的改變。?
1．2 AMI診斷新標準 目前一些AMI患者缺乏典型的胸痛癥狀，稱為寂靜型AMI，多見于老年人；還有一些AMI患者心電圖查不到特有的Q波，稱為心內膜下梗死。據WHO原來的診斷依據，血清中有關酶的動態變化就成為診斷和鑒別診斷AMI的重要依據。但是，許多酶類標志物的特異性比較差,不能滿足臨床診斷的要求。新的生化標志物，特別是肌鈣蛋白在臨床AMI診斷中所具有的高靈敏性和特異性，明顯優于酶類標志物。于是在2000年對AMI的診斷標準進行了修改，即心肌肌鈣蛋白升高，隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有以下癥狀之一，可診斷為AMI：①缺血癥狀；②心電圖出現病理Q波；③心電圖呈缺血改變；④冠狀動脈檢查有異常。?
2 心臟標志物?
心臟標志物是指在心肌損傷、心肌梗死時由心肌細胞大量釋放入血，可利用化學、免疫學技術進行定量檢測，通過分析作為診斷AMI標志性依據的物質。心臟標志物可分為酶類標志物和蛋白類標志物。急性心肌梗死的酶類標志物主要包括：乳酸脫氫酶及其同工酶、門冬氨酸轉移酶、肌酸激酶及其同工酶；蛋白質類標志物主要包括：肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶質量、心肌肌鈣蛋白。?
2．1 AMI的酶類標志物 心肌酶類標志物的敏感性對AMI早期診斷有著不可替代的重要意義，尤其是CK-MB的陽性結果比AST、LDH出現早，且特異性、 敏感性也較AST、LDH高[1、5]。?
2．1．1 乳酸脫氫酶及其同工酶 乳酸脫氫酶（LDH）催化糖酵解的終反應，廣泛分別于各組織中，測定總酶意義不大。LDH有5種同工酶，心肌細胞中主要是LDH1。LDH1增高主要見于急性心肌損傷，LDH1對于AMI發生24 h之后的診斷有幫助。AMI后8～18 h LDH1增高，在常用酶中升高最遲，高峰時間24～72 h，增高維持時間6～10 d。AMI時同工酶分析LDH1/LDH2大于1時，對診斷AMI有重要臨床價值。?
2．1．2 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反應。磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源，CK有3種同工酶（CK-MM、CK-MB和CK-BB），其中CK-MB主要存在于心肌細胞中。CK測定主要用于早期診斷AMI和溶酸療效及判斷疾病預后，特別對無Q波AMI。目前國外學者甚至認為酶學診斷AMI不需同時測許多酶，只單測CK-MB一項即可。?
2．1．3 門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：AMI時升高幅度小于CK；恢復早于LDH，診斷價值很小。AST是1954年首個被應用于臨床的心臟標志物[2]，目前診斷AMI主張不包括AST測定。?
2．2 AMI的蛋白類標志物?
2．2．1 肌紅蛋白 肌紅蛋白（MYO）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的與氧結合，在肌細胞內有儲存和運氧的能力。具有重要的臨床價值：①MYO是AMI血清中最早出現的蛋白類標志物。AMI發生后1小時即從受損心肌細胞釋放入血，2～4 h血中明顯增高。幾乎所有的AMI在6～10 h MYO都升高。所以血清MYO正常可幫助排除AMI；②MYO在血清中清除迅速，發病24 h內即恢復正常。故MYO測定可幫助觀察心肌有無再梗死及梗死區有無再擴展；③AMI患者MYO升高幅度和持續時間與梗死面積和心肌梗死程度呈正相關。一般心內膜下及大面積梗死，血清MYO升高可持續3～4 d，若MYO持續不降或者反而升高，或下降后又升高，均說明梗死區繼續擴大，心肌壞死加重或新的梗死發生；④MYO亦存在于骨骼肌，且由腎臟排泄清除，在骨骼損傷或腎功能障礙時可引起假陽性。因此用MYO診斷AMI時，應結合癥狀和病史。?
2．2．2 CK-MB質量 CK-MB質量是指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量。利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應直接測定酶的質量，代替免疫抑制法，提高了CK-MB診斷的準確性、敏感性和臨床應用價值。AMI發生后3～8 h血中CK-MB升高，9～30 h達高峰，血中維持升高2～3 d。?
2．2．3 心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白（Tn）是肌肉組織收縮的調節蛋白，Tn由3個亞單位（TnT、TnI和TnC）組成，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收縮和舒張中發揮作用。1987年首先報道測定心肌肌鈣蛋白（cTn）用于診斷AMI。心肌細胞中的肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）是存在于心肌細胞中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性。尤其肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）在心肌中的含量為CK-MB的13倍，且骨骼肌中不表達，所以TnI診斷AMI具有高敏感性、高特異性[1、6]；cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標志物，用TnT診斷AMI，判斷不穩定型心絞痛患者預后的價值，已為公認[1、2]。資料顯示：cTnT血中含量極低，在少量心肌壞死血中濃度可成百倍的快速升高；cTnT在AMI發生后3～4 h血中升高，并能維持10 d或更長時間；cTnI在AMI發生后4 h可測到升高，峰值在14～18 h，血中維持升高5～10 d。?
3 心臟標志物的選擇?
為了正確評價患者AMI的可能性及危險程度以及判斷預后，根據患者發病的不同階段、診斷目的，合理使用和認識各種標志物，加以選擇是必要的。?
3．1 早期標志物 指在癥狀出現6 h內，血液中升高的標志物。包括有MYO、CK、CK-MB、cTnT、cTnI。MYO在AMI后0．5～2 h可出現增高，為最早出現的標志物；CK、CK-MB在AMI后2～4 h出現升高測定，血清CK-MB是診斷AMI使用得最多的生化指標，但由于橫紋肌肉內也有CK-MB來源，如肌病、橫紋肌損傷時也可升高，其特異性受到限制[4]；cTnT、cTnI在AMI后3～6 h出現升高。?
3．2 中、晚期標志物：指癥狀發生后2～3 d或更長時間的患者的血液中升高的標志物。包括有：LDH及其同工酶、cTnT、cTnI。LDH及其同工酶維持升高6～10 d；cTnT維持升高10～15 d；cTnI維持升高5～10 d。?
3．3 排除標志物 診為AMI的患者一般都收入監護病房。誤診的患者會造成浪費和精神負擔，排除AMI也非常重要。作為排除標志物的有：MYO和cTnT、cTnI。標志物在癥狀出現早期為陰性者，一般可排除AMI；癥狀出現晚期MYO陰性不能排除AMI，在中晚期cTnT、cTnI不升高也不能完全排除AMI，必須結合病情判斷。缺血性心臟病發作過程中MYO出現最早，CK-MB次之，cTnI最慢。MYO的心臟特異性雖然不高，但它的陰性結果可用于排除早期急性心梗，這說明了3種標志物的聯合檢測對冠心病的診斷、分型、危險分層和治療有重要意義[7]。?
3．4 確診標志物 指癥狀出現后6～12 h升高，并能維持異常升高幾天，具有高靈敏度和特異性的標志物。cTnT、cTnI是目前認為最好的確診標志物，已成為診斷心肌損害特別是心肌梗死的“金標準”[1-4]。特別是cTnI對經CK-MB檢測漏診的AMI及亞急性心肌梗死患者具有可靠的診斷價值，對AMI的病情監測及預后判斷也要重要意義[4]。?
4 小結?
用于AMI臨床檢測的心臟生物標志物應該具有一定的診斷、危險性評價和預后估計的價值。心臟生物標志物的正確應用有助于明確診斷，避免漏診、誤診或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂貴的檢查，從而可以減少醫療資源的浪費[2、3]。由于生物標志物只能反映疾病發展變化復雜過程的一部分，因此心臟生物標志物檢測結果的解釋應結合患者病理生理變化，心臟生物標志物的應用并不能完全替代認真的臨床觀察、分析和判斷[2]。?
參考文獻
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