復合型腕關節不穩的影像學表現及臨床應用
摘要：目的 分析復合型腕關節不穩的影像學表現，提高對本病的診斷水平。 方法 對2009年2月～2014年12月共58例復合型腕關節不穩患者X線平片與螺旋CT薄層掃描和多平面重組(MRP)圖像進行回顧型分析。結果 本組58例復合型腕關節不穩中，月骨周圍脫位背側脫位47例，月骨周圍脫位掌側脫位9例，小弧區損傷(單純型月骨周圍脫位)3例，大弧區損傷55例，其中經舟狀骨月骨周圍脫位27例，經舟狀骨-三角骨月骨周圍脫位15例，經三角骨月骨周圍脫位5例，經莖突-舟狀骨月骨周圍腕骨脫位4例，經莖突月骨周圍脫位3例，經鉤狀骨月骨周圍脫位1例，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描與多平面重組(MRP)全部正確診斷。結論 掌握腕關節的正常解剖結構及復合型腕關節不穩的損傷機制及影像學表現，是避免漏診、誤診的關鍵。
關鍵詞：腕關節不穩;螺旋CT;X線計算機;放射攝影術
腕關節不穩是由腕部損傷引起的一組疾患。1972年，Linscheid等詳細描述了腕關節不穩的分類、病理機制和診斷，并把它定義為"腕部外傷后早期或遲發出現的腕骨非正常排列引起的腕部損傷"。常因交通傷、高處墜落傷、機器傷等高能量創傷所致，表現為月骨周圍脫位，以背側脫位多見，掌側脫位極少見。由于腕關節的解剖和生物力學機制極其復合，損傷類型多，臨床上漏診率在25%以上[1]。如診斷或治療不當，又極易引起骨缺血壞死、腕不穩及創傷型關節炎等嚴重并發癥，直接影響手及腕的功能[2，3]。筆者收集本院2009年2月～2014年12月58例復合型腕關節不穩病例，對其損傷機制及影像學表現進行分析，并結合文獻資料進行討論，旨在減少漏誤診，為臨床選擇手術方案提供依據。
1資料與方法
1.1一般資料 本組58例，男55例，女3例;年齡19～45歲，平均31.6歲;所有病例術前、術后均攝X線片，23例行螺旋CT薄層掃描、多平面重組(MRP)。
1.2檢查方法
1.2.1 X線檢查使用德國AGFA25.0計算機X線成像系統、西班牙賽德克數字X線成像系統，術前、術后均拍攝腕關節正側位片，攝片范圍包括第三掌骨全長和尺橈骨遠端。
1.2.2螺旋CT薄層掃描CT設備使用東軟飛利浦雙排螺旋CT機，掃描參數電壓120KV，電流200mA，橫斷面無間隔掃描，層厚1mm，重建層厚0.5mm。掃描范圍一般包括尺橈骨遠端及掌骨近端。將薄層掃描數據傳輸至后處理工作站，利用后處理軟件進行多平面重組(MRP)。多平面重組(MRP)是在軸位薄層掃描圖像基礎上進行冠狀位、矢狀位重建。
2 結果
58例復合型腕關節不穩中，月骨周圍背側脫位47例，月骨周圍掌側脫位9例(見圖2)，其中小弧區損傷(單純型月骨周圍脫位)3例(見圖3)，大弧區損傷55例，其中經舟狀骨月骨周圍脫位27例(見圖4)，經舟狀骨-三角骨月骨周圍脫位15例(見圖5)，經三角骨月骨周圍脫位5例(見圖6)，經莖突-舟狀骨月骨周圍腕骨脫位4例(見圖7)，經莖突月骨周圍脫位3例(圖8)，經鉤狀骨月骨周圍脫位1例(見圖2)，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描及多平面重組(MRP)全部正確診斷。本組行手術治療患者，根據多平面重組(MRP)提供的圖像提供的資料確定手術方案，取得良好的手術效果，而且證實骨折情況與多平面重組(MRP)提供的信息基本一致。
3 討論
3.1腕關節標準體位攝片的重要性 不恰當或隨意的體位及投照范圍的不足，容易引起圖像失真，影響病變的診斷，造成漏、誤診，因此在臨床實際工作中重視投照質量的培訓，采用統一的標準體位進行攝片。腕關節后前位要點：患者手掌朝向下，腕關節、肘關節與肩關節同高，肩關節、肘關節分別外展、屈曲成90°攝片。腕關節側位要點：肘關節內收，腕關節、肘關節與肩關節在同一矢狀面，拇指內收。
評價腕關節X線片投照是否標準，正常腕關節正位片能顯示尺骨頭與尺骨莖突間的尺側腕伸肌腱溝，并且該標志位于尺骨莖突的基底水平的橈側。側位片采用SPC(scaphopisocapitate)評價，即豌豆骨的掌側皮質位于舟骨掌皮質的掌側極點與頭狀骨的下極點連線的中間1/3。Gilula[4]提出在腕關節正位片可以看見三條彎曲平滑的弧線：舟狀骨、月骨及三角骨的近側關節面與遠側關節面的連線，頭狀骨與鉤狀骨的近側關節面的連線(圖1a)，任一關節連接處出現階梯時，即代表腕骨排列異常。Linscheid提出[5]正常的側位片上，橈骨、月骨、頭狀骨、第三掌骨的中軸線構成一條縱軸線(圖1b)，當其呈z型或呈鋸齒型即提示此處異常。
3.2腕關節不穩的分類及復合型腕關節不穩損傷機制 腕關節不穩的分類方式很多，目前尚缺乏一種統一的分類方法。1995年，Larsen等[6]將腕關節不穩定分為四種類型①分離型不穩(dissociative carpalinstability，CID)即同排腕骨間內在韌帶損傷，導致腕骨分離。②非分離型不穩定(non-dissociative carpal instability，CIND)即外在韌帶損傷導致不穩定。③復合型腕關節不穩，即同時存在CID和CIND，常見于月骨周圍脫位。④適應型腕關節不穩，即腕關節韌帶完整，腕骨為了適應周圍病理型改變，而呈現排列異常的情況。
復合型腕關節不穩分小弧區損傷和大弧區損傷(見圖1c)。小弧區損傷為月骨周圍韌帶斷裂導致單純型月骨周圍脫位，不伴有腕骨的骨折。可分為背側脫位和掌側脫位，其中以背側脫位多見。單純型月骨周圍脫位由于手背伸、尺偏、旋前位著地，首先引起橈舟頭韌帶、橈舟韌帶、橈月韌帶、尺月韌帶及舟大韌帶拉緊，牽動舟骨向橈側移位，導致近排腕骨向橈側移位，使舟月間韌帶發生損傷，導致舟月分離，然后作用力依次使頭月關節和月三角關節分離，繼而形成月骨周圍脫位，多見于月骨周圍背側脫位，本組2例;而月骨周圍掌側脫位多為作用于腕關節背側的掌屈暴力所致，本組1例。
圖5 5a腕關節X線正位片示經舟狀骨-三角骨月骨周圍腕骨背側脫位，腕關節近排腕骨近、遠關節面弧線連續型中斷，舟狀骨、三角骨骨折5b腕關節X線側位片示月骨與橈骨關系正常，其他腕骨向背側移位，橈骨中軸線不能通過月骨中軸線與頭狀骨中軸線連成一條直線5c腕關節CT矢狀重組月骨與橈骨關系正常，頭狀骨向橈骨移位，腕高降低5e腕關節薄層軸位掃描舟狀骨、三角骨遠端骨折塊及其他腕骨移位于月骨背側
大弧區損傷是伴一處或多處腕骨及尺橈骨莖突骨折的月骨周圍脫位，最常見的是經舟狀骨月骨周圍脫位，本組27例。經舟狀骨月骨周圍脫位由于暴力大且多由橈偏，在舟骨尚未脫位前，由腕中關節傳來的剪力直接作用在舟骨上，導致舟骨骨折，暴力繼續作用，使遠端骨塊通過舟大多角韌帶隨遠排腕骨向背側脫位，而近端骨塊通過橈舟頭韌帶、橈舟月骨間韌帶、橈舟韌帶與月骨、橈骨遠端關節面的關系保持不變。
3.3復合型腕關節不穩的影像學表現及影像學方法比較 X線正位片應觀察腕骨弧線形態，3條弧線任意一條弧線中斷，提示該處有異常;腕中關節間隙寬窄約1～2mm，關節面清晰，如見頭狀骨與月骨、橈骨與舟狀骨重疊加重，頭月關節間隙喪失，關節面重疊，間隙不清，腕高降低亦說明有脫位;月骨形態因受頭狀骨的擠壓可旋轉由四邊形變成近三角形。X線側位片和CT矢狀位重組：月骨周圍脫位病例頭狀骨近側端移向月骨的背側或掌側，月骨遠側關節面空虛，橈骨中軸線不能通過月骨中軸線與頭狀骨和第3掌骨連成一條直線。月骨與橈骨遠端關系正常，但月骨可向掌側或背側傾斜。
X線檢查是對腕關節損傷的最基本檢查，也是腕關節不穩診斷、治療效果評價的重要依據。對腕部外傷，必須認真閱讀X線片明確辨認每塊腕骨的確切位置和每個骨折塊與周圍諸腕骨的關系。并按大多角骨、小多角骨、頭狀骨與鉤骨的順序閱讀遠排腕骨，重點應對舟狀骨、月骨及頭狀骨的影像進行仔細觀察，明確其毗鄰關系，辨別其關節間隙及位置是否正常。在側位X線片，應重點觀察頭狀骨與月骨的關系，注意其掌側及背側是否有游離骨塊等異常征象。但X線片對于解剖結構復合又有相互重疊的腕關節骨折脫位，特別是要發現骨折片小，加之急診腕關節外傷患者局部腫痛畸形、活動受限、檢查時欠合作，尤其是發生嚴重骨折脫位后正常的解剖關系已經發生改變，從而影響了骨折脫位的正確分型，甚至誤漏診。本組病例X線片誤漏診9例的原因，主要是月骨周圍脫位常伴有其他腕骨骨折，且骨折塊重疊、顯示不清，而診斷為單純型月骨周圍脫位。
螺旋CT薄層掃描可直接揭示腕關節的解剖結構，對發現細小撕脫型骨折及無移位骨折較X線片大大提高。特別是多平面重組(MRP)，可多平面、任意角度旋轉觀察，清晰、直觀的顯示腕關節各部形態、排列狀況及各個關節脫位與骨折情況，為臨床正確分型及確定治療方案提供可靠依據，具有極高的臨床應用價值。本組58病例中23例行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，并在其指導下選擇手術方案，術中所見與多平面重組(MRP)結果一致。
總之，復合型腕關節不穩常伴有腕骨的骨折和掌腕關節、尺橈骨遠端的損傷，是腕部較嚴重的一種損傷，在臨床上漏診、誤治率較高。我們認為對腕關節外傷的患者，除拍攝腕關節正側位X線片后，應常規行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，能避免漏診，真實地指導手外科醫生制定正確的治療方案，提高手術效果。
參考文獻：
[1]腕關節外科學：高級理論與手術技巧/(美)斯勒茨基(Slutsky.D.J)主編;蔣保國，田光磊主譯.-北京：人民軍醫出版社.2011.12
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[5]Linscheid RL，Dobyns JH，Beabout JW，et al.Traumatic instability of the wrist：diagnosis，classification and patholechanics[J].J Bone Joint Surg，1972，54A：1612-1632.
[6]Larsen CF，Amadio PC.Gilula LA et a1[J].J Hand Surg Am，1995，20(5)：757-764.
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