論醫療侵權責任構成中因果關系的判定
當代醫療科學尚處于反復探索和驗證的經驗科學階段，醫療領域內的許多事物，醫學家們還不能準確完全的認知。在醫療實踐等客觀活動中，勢必會出現形形式式的問題，引發醫患之間的矛盾和糾紛。近年來，醫療損害賠償糾紛呈明顯上升趨勢，醫患矛盾成為社會穩定的一大隱患因素。法官在審理醫療侵權案件時，面臨著如何正確運用法律，在切實維護患者生命健康等合法權益的同時，作出與當代醫學科學相適應的公正裁判，促進醫療衛生事業良性發展的嚴峻現實。因果關系作為醫療侵權行為責任中的重要構成要件，是醫療侵權行為歸責的基礎和前提。合乎醫學和法律的要求，公平公正地確定醫療侵權行為中的因果關系是醫療侵權案件審理的核心環節。然而在審判實踐中，對因果關系的審查和認定有簡單化、程式化的傾向，或過分依賴于醫療事故鑒定，或完全不信任和采用鑒定結論，這些傾向均不利于案件公正審判，不利于及時化解醫患之間的矛盾。筆者試從侵權責任構成的法理視角，結合審判實踐中的一些案例闡述因果關系判定的一管之見。一、因與果的審查及判斷
因果關系是事物之間的因果聯系，有因才有果，先有因后有果，在層次和時間上，因果排列的次序是不能顛倒的。探明事物間是否存在因果關系，首先必須查明什么是“因”、什么是“果”。傳統侵權行為法理論認為，侵權責任的構成要件有四點：1、受害人被損害的事實；2、行為人的違法行為；3、違法行為與損害事實之間具有因果關系；4、行為人主觀上具有過錯。由于因果關系涉及到侵權行為的可歸責性及最終民事責任的承擔，因此因果關系作為侵權行為及損害賠償法的核心問題，也是侵權責任構成的核心要件。醫療侵權行為作為特殊侵權行為的一個分支，無疑其責任構成分析應當放在侵權行為法責任架構的系統視角下進行，因果關系的分析認定必然圍繞“因”和“果”的審查判斷層層展開。
從訴訟的角度看，在醫療侵權糾紛中，首先出現的是患方證明自己在就診時受到人身損害的事實。患方的受損事實就是因果關系中的“果”，是當事人提起訴訟的必要條件，是法官審理侵權案件時應當首要查明的問題。經過當事人充分的舉證，是否存在受損事實比較容易查明。但是需要注意的是，醫療侵權屬于特殊侵權，患者的受損來源于醫療行為，是醫源性損害。不能將在醫院發生的一般侵權糾紛作為醫療侵權案件來處理。比如，患者到醫院就診時，由于醫院門診地面濕滑而跌倒受傷，顯然患者受損并非醫療行為所導致，該類案件當然不能作為醫療侵權案件來處理。一般而言，醫源性損害是指患者在醫院就診時，因診斷錯誤、延誤治療、診療措施不當、違反操作規程等過失醫療行為造成患者生命健康權、隱私權或其他人格權受到的損害。醫源性損害通常表現為患者病情加重、死亡或引發新的生理、心理疾病。比如輸血后感染丙型肝炎，即是醫療行為引發新的疾病。對于損害事實的存在是由受害人舉證證明的，只要患者證明自身醫源性損害存在，即可認定“果”成立。
醫療侵權糾紛中，根據因果關系在侵權責任構成中的功能，因果關系的“因”包括兩層涵義，“因”的第一層涵義是：“因”是一種醫療行為。廣義的醫療行為是指為促進人體健康、延緩衰老、延長壽命而針對個體展開的診療、保健、預防、美容等醫療衛生活動。狹義的醫療行為是指醫療機構及其醫務人員針對疾病患者所進行的診治活動。本文主要針對狹義的醫療行為展開討論。醫療行為又可分為作為和不作為，認定作為和不作為需參照法律法規的具體規定。這就引申出“因”的第二層涵義是：“因”是違法的醫療行為。醫療侵權案件中必須圍繞這兩層涵義查明“因”，即醫療行為是否存在、醫療行為是否合法。關于醫療行為的存在應當由患者舉證，審理中較易查明。醫療行為是否合法，則應由醫方舉證。醫方舉證后，法官則須對醫療行為的合法性進行審查，合法性審查不僅是確定行為是否違法的依據，也是認定醫方主觀過錯的關鍵所在。在醫療侵權案件中，通常通過醫方的違法醫療行為推定醫方存在過錯。因此，審查醫療行為的合法性對于分析侵權責任構成諸要件是極其重要的。
合法性審查，就是針對醫方是否遵循法定義務、履行約定義務和附隨義務進行審查，實踐中主要是對醫療行為是否合乎醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規進行審查。這與一般合同效力的審查完全不同，審查所依據的法律規范分為三個層次：
1、醫療衛生法律：即全國人民代表大會及其常委會制定的法律，主要有《食品衛生法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《紅十字會法》、《執業醫師法》、《職業病防治法》等。
2、行政法規：即國務院制定的規范性文件，如《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法實施辦法》等。
3、部門規章：即衛生部制定頒布或參與制定聯合發布的具有法律效力的規范性文件。如《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》、《醫院工作人員職責》、《醫師執業注冊暫行辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《護士管理辦法》等。
關于診療護理規范和常規，廣義的是指衛生行政部門及其全國行業協（學）會針對本行業特點，制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱。如《臨床輸血技術規范》、《醫院感染管理規范》、《醫院消毒衛生標準》、《醫院消毒供應室驗收標準》等；狹義的診療護理規范、常規是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。
對“因”和“果”的審查判斷是正確判定因果關系的前提和基礎，缺一不可，否則因果關系就無從分析。在審理醫療侵權案件的活動中，查明患者受損事實及醫療行為等責任構成要件，最終都是為因果關系的判定進行服務。
二、因果關系的認定
必然因果關系說長期以來一直是我國民法界的通說。1
通說認為：“所謂因果關系，按照馬克思列寧主義的哲學觀點，它是各種自然現象和各種社會現象之間所存在的內在的合乎規律的客觀聯系”。“確定因果關系，就是要從客觀現象中去尋找揭示它們之間所存在的不依我們的意志為轉移的必然聯系。”2“違反民事義務的行為與損害事實之間有因果關系，指的是違反民事義務的行為與損害事實之間存在著客觀的必然的因果聯系。就是說，一定的損害事實是由該違反民事義務的行為所引起的必然結果，而該違反民事義務的行為正是引起一定損害事實的原因，如果沒有這一行為，就不會發生該損害事實。”3
梁慧星先生則反對必然因果關系說而主張相當因果關系說，認為相當因果關系說與必然因果關系說，兩者的根本區別在于：前者強調結果發生的“可能性”；而后者強調結果發生的“必然性”。且前者所強調的“可能性”，取決于“社會一般見解”，“在通常情形下，依一般社會經驗，認為有此可能性”，即有相當因果關系；而后者強調的“必然性”是“客觀的存在”，與人的認識無關。必然因果關系說的缺陷在于混淆了哲學上的因果關系與法律上的因果關系，以哲學因果關系概念代替法律因果關系概念。必然因果關系說貌似符合唯物辯證法，實為形而上學。依唯物辯證法，客觀事物的必然聯系，即客
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